病危通知书模板

xx亲属：

患者 xx(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为xx，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命。

特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。

同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的`需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。

医院xx科

医师签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)