验收申请报告汇编15篇

在日常生活和工作中，报告的使用频率呈上升趋势，要注意报告在写作时具有一定的格式。一起来参考报告是怎么写的吧，以下是小编帮大家整理的验收申请报告，欢迎大家分享。

验收申请报告1

环境保护局：

xxxxxx有限公司位于xxx县xxxx路11号，占地面积12333.4平方米。xxxxxxxxx有限公司为xxxxxxxxx有限公司全资子公司，成立于20xx年11月，注册资金2600万元。公司采用数字印刷，主要生产各种满足国家、行业及企业相关质量标准的印刷品。项目的建设对于发展xxxxxx当地数字印刷产业，促进印刷产业类型转变，满足印刷品市场需求，一定程度上缓解xxxxx县就业问题，进一步推动xxxxx县经济的高速发展均可起到重要作用。

我公司购置并安装设备36台（套），新建生产车间及附属设施建筑面积7701平方米，配套建设供排水、供电设施，项目年印刷书刊5.8万色令。环境影响报告表于20xx年5月21日经xxxxxx县环境保护局审批同意，并于20xx年6月9日试运行至今。实际运行情况达到设计要求，已具备验收条件，特申请xxxxxxxx环境保护局对该工程给予竣工验收。

请领导批示，特此报告。

　　xxxxxxxxxxx有限公司

　　二〇一三年九月二日

验收申请报告2

由我公司承建的XX工程，由XX开发有限公司集资建设，XX设计院负责设计，XX市建设工程质量监督站负责质量跟踪监督，并委托XX消防工程监理有限公司承担现场监督，并由XX消防设施检测单位于20xx年11月25日完成本工程消防工程电气及消防设施检测，确认检测结果为合格。

本工程，自开工以来，在上级领导、质监站、建设单位、设计单位、监理单位及有关部门的大力支持下，通过全体参建员工的努力和辛勤劳动，工程于XX年XX月XX日通过了五方主体预验收工作，并完成了有关问题的质量整改闭合，现消防工程已具备竣工验收条件，下面就工程具体情况汇报如下：

一、 工程概况：

1、 XX与广场路交叉口，南邻广场路，北邻飞鹏巷，西朝信河街，东邻居民区。属居民集中区域，为消防重点控制单位，本工程建筑物为地下一层、地上十八~二十二层，独立裙房二层组成。总建筑面积为40192m2,地下部分5252.34m2。总建筑高度分别为：64.3m、70.30m、80.90m、9.30m。一层层高为4.50m、二层层高为4.80m，三层层高为4.50m;地下室一层高度分别为：机动车库5.60m;设备房4.80m非机动车库3.80m。地下事室主要有两个消防通道口，设计容量为400m3的消防水池及设计容量为18m3的喷淋专用水池、消防排烟风机房、自备发电房等设备房，地上二层~三层商场部分设置有两座消防楼梯。屋顶设有电梯机房，正压送风机房及消防水池设计容量18m3等设施。

2、 建筑类别及耐火等级：一类高层建筑及地下室，耐火等级为一级，北侧商业部分为二类多层建筑，耐火等级为二级。

3、 主体结构采用全现浇钢筋砼框架—框支剪力墙结构，地下室连体，地下室设有汽车库，非机动车库。一、二层设有商场、办公区等公共场所，三层设为架空层(技术层)、露天部分设屋顶花园等休闲场所;四层及以上为住宅。

二、 工程使用功能：

1、 本工程消防报警系统采用消防中心控制系统，由自动报警系统、楼层疏散指示系统、消火栓系统、喷淋系统、消防排烟系统、正压送风系统、消防广播和消防电话等系统组成。消防中心设在D-1栋一层，消防中心采用集中报警控制器控制。

2、 本工程联动系统为集中控制，联动控制台设在一层消防控制中心内，联动功能主要有：火灾报警后停止送排风机，打开排烟口和正压送风口，启动排烟风机和正压送风机，火灾确认后接通警报装置，10~15秒后接通紧急广播，组织疏散，同时启动消防水泵、喷淋泵，电梯迫降至底层。

3、 消防控制室的联动逻辑和手动功能：

a、手动按钮动作时，立即联动消防设备。

b、消防栓按钮动作时，立即启动消防泵和喷淋泵。

c、烟感、温感、水流指示器等报警时，应确认后方可联动消防设备。

d、消防紧急广播扬声器、排烟口及暂停空调机等功能应联动着火层及上、下层，

e、消防控制室应有各消防设备的启停启示，并能手动控制各消防设备的启停。

f、消防控制室内的消防广播应能手动开启，也可自动开启,设有话筒，也可放录音带。

g、消防中心应设有消防支队的直通专用电话，在消防水泵、电梯机房、风机房应设有消防电话。

三、 工程施工过程：

我公司建立了各部门及各级管理人员的质量责任制，明确各自的质量责任，建立完善的工程自检制度，分工明确，责任到人。对整个工程施工程序进行严格的控制，在每个分项施工前，进行严格的技术交底，并依据技术交底要求和验评标准进行检查、验收、做到跟踪同步，各项技术复核项目，自行复核合格后，报请质监站，建设单位和监理单位平行验收，在符合设计要求和验收规范的规定后，再进行下一道工序施工。现场使用的各种材料均要求具备合格条件，对不合格，杂乱产品拒之门外(主要消防材料生产厂家及采购数量见附表1)。

在施工过程中经我公司、项目部不懈努力，全体员工的辛勤劳动下，我施工方均已按设计要求和验收规范的规定，以及合同约定的施工内容，完成了各项工作，各设备经调试运行正常，各报警系统，经检测公司检测合格，

四、施工中余下的问题：

1、由于本工程项目投资时间比较早，按原先设计规范施工，与现消防验收规范要求，存在一些不足之处。

2、由于供电局负责配电房设备安装，还没有全部完成，现各设备所采用的电源为工地临时用电，负载不能同时运转时间太长。

3、由于施工时间太紧，以及其它客观因素，各系统功能调试过程中，存在一些小问题。

验收申请报告3

工程质量监督站、备案机关：

一、工程完成情况：

xx县xx家园1、2楼工程由xx县房建公司十一项目部于XX年11月15开工建设，XX年3月底全面竣工，历时16个月，按照设计批准的方案已完成了主要工程，即：土建装饰装修工程；给排水工程；电器设备安装工程。

二、验收条件检查结果：

依据国家的有关规定，该工程按设计要求已完成了主要工程施工任务。工程投资使用合理，竣工资料已准备齐全，工程施工质量已通过了质监站的质量检验，并出具了《工程质量检验评定报告》，工程质量合格，已具备正式验收条件。

三、建议验收时间、地点和参加单位：

根据工程完成情况和省、市主管部门的相关要求，xx县xx家园1、2楼工程竣工验收工作建议拟定于x年x月x日进行，验收地点在xx，参加单位有xx项目法人、设计、监理、施工、质量监督等有关单位。

综上所述，xx县xx家园1、2楼工程已具备竣工验收条件，恳请工程质量监督站安排正式验收。

此致

敬礼！

　　申请单位：xxx

　　xxxx年x月xx日

验收申请报告4

一、工程概况：

****二期联排别墅36#工程由天津开发区泰富置业发展有限公司投资开发，由****建设工程有限公司承建，天建工程管理有限公司监理，天津建工集团建筑设计有限公司设计，北京中铁工建筑工程设计院勘察;本工程建筑面积为458.43㎡，共计3层，砖混结构。

二、施工过程的质量控制：

施工过程中使用的主要建筑材料钢筋、水泥、砖、砂石、商品混凝土等材料出厂证明书、合格证齐全有效;现场抽样复试，复试合格后投入使用，质量符合设计及规范要求。

地基与基础、主体、装饰装修隐蔽工程完工后自检合格，做隐蔽工程检查记录，然后报监理验收，验收合格后，进行下道工序施工。砼强度实验报告合格齐全。砂浆留有标养试块，强度实验报告合格齐全。

屋面防水采用天津市禹红建筑防水材料有限公司生产的“禹红”牌防水材料;卫生间地面聚氨酯防水采用天津市禹红建筑防水材料有限公司生产的“禹红”牌防水材料;外墙外保温采用采用天津市宝坻区宏顺泡沫板厂生产的系列产品。断桥铝合金窗由天津市大港长江铝业有限公司生产。

给排水、采暖及电气工程实用的材料、质量证明书及合格证均齐全有效。

　三、工程施工控制资料：

本工程的质量控制资料与施工同步并基本齐全;其中共发生控制资料21项;安全功能资料10项，观感质量资料10项。其中屋面淋水、卫生间试水、铝合金窗三项性能检测，给排水及采暖气密性通球实验，电气照明通电试运行等安全使用功能合格。以上资料均经监理验收全部合格符合施工规范要求。

结论

本工程在施工过程中建立健全了管理体系、质量保证体系及安全保证体系，严格执行建筑法律法规及施工质量验收规范规定，坚持过程控制,对施工中出现的问题能够及时整改，杜绝了重大质量事故的发生，确保了工程质量。

现经我公司技术质量部门联合检查，该工程已全部完工，经自检工程质量符合设计要求及施工质量验收规范规定，工程质量合格，达到竣工要求，特申请报验。

验收申请报告5

****监理公司:

我公司所承建的

绿化景观工程第x阶段工程按合同数量、质量要求,在20xx年x月x日完工。现在养护已有x个月。我公司现提出将第x阶段工程进行竣工验收。

当否,请贵单位核实批准!

　　申请人：yjbys

　　20xx年xx月xx日

验收申请报告6

（承包[20xx]验报01号）

合同名称：########################

CB36 退场申请报告

（承包[20xx]报告02号）

合同名称：@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

致说明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构、发包人审批后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

验收申请报告7

工程名称：

建设单位：

年 月 日

地基质量验收记录

验收日期：年 月 日

监督站监督验收人员签字：

注：1、基本情况应说明该工程地基勘察点间距、深度，以及地基持力层、下卧层岩土的物理情能；

2、地基验槽情况应说明开挖时间和槽底最高、最低 标高及宽度，实测地耐力等是否符合设计要求。

基桩工程质量验收记录

验收日期：年 月 日

监督站监督验收人员签字：

监理（建设）单位章： 注：

1、基本情况应说明该工程地基勘察点间距、深度， 桩的设计承载性状、成桩方法、桩径、桩长、砼强度等 级以及要求进入持力层深度等。

2、保证项目及保证资 料应重点核查每根桩的施工记录，如人工挖的地质柱 状图或其他成孔的最后3阵每阵10锤的贯入度和落锤 高度或最后两个两分钟的贯入度，以及砼的质量控制、试块留置、充盈系数测算等记录和静载、动测等情况 是否真实、完整、齐全。

基础工程质量验收记录

验收日期： 年 月 日

监督站监督验收人员签字： 注：基本情况应说明该工程基础的结构特点、规模和技术复杂程度，砼、砂浆、砌块的设计强度和地下防水要求等。

主体工程质量验收记录

验收日期： 年月 日

监督站监督验收人员签字：

监理（建设）单位章： 注：基本情况应说明该工程主体的结构特点、规模和技术复杂程度，砼、砂浆、砌块的设计强度和采用主要的施工 工艺。

验收申请报告8

XX市城区消防科：

我校教学楼已于20xx年建成竣工，教学楼位于长治市延安南路兴华街21号。本教学楼建筑物为地下一层（半地下室），地上五层，两边配有二层大厅组成，总建筑面积4888平方米，总建筑高度20米，教学楼按消防要求，有关设施已基本配备齐全。现请求对我校教学楼进行消防验收。 特此报告！

XX广播艺术学校 二OXX年X月X日

XX广播艺术学校

教学楼消防验收委托书

XX市城区消防科：

现委托宋俊伟同志为我校教学楼消防验收全权代理人。

　　校长：

　　XX广播艺术学校 二OXX年X月X日

验收申请报告9

建设单位：XXXX水电有限公司

申请时间：20xx年3月

XXXX工程质量监督中心站

兹有我单位负责建设项目XX子一级水电站工程、石城子二级水电站工程，已按照国家相关规范规定、按照设计要求完成工程建设。现特向贵单位提出验收申请。

一、工程完成情况

石城子一级电站工程由四川大学工程设计研究院负责设计工作，由云南鲁布革顾问有限公司负责监理工作，由西安市水利工程建设集团有限责任公司负责施工。工程项目于20xx年6月开工建设，20xx年1月底全面竣工，历时19个月。现已按照批准的设计方案已完成全部工程，即：引水系统工程、厂房枢纽工程。

石城子二级电站工程由四川大学工程设计研究院负责设计工作，由四川成都科建水利土木工程监理有限责任公司负责监理工作，由西安市水利工程建设集团有限责任公司负责施工。

工程项目于20xx年9月开工建设，20xx年11月底全面竣工，历时14个月。现已按照批准的设计方案已完成全部工程，即：引水系统工程、厂房枢纽工程。

二、验收条件检查结果

依据国家的有关规定，该工程按设计要求已完成了全部工程施工任务。工程投资使用合理，竣工资料已准备齐全，工程施工质量已通过了哈密市地区水利质量监督站验收，工程质量合格，已具备正式验收条件。

贵单位贾站长一行于20xx年10月到现场进行了初步验收，并对工程建设项目中水轮发电机组安装、电气安装、土建部分以及验收资料进行提出了宝贵的意见和建议。这些建议对石城子一、二级电站工程的工程质量大有裨益，我们已将其逐条整理，并督促相关人员逐条整改，先已完成整改工作。

三、项目竣工验收申请

根据工程完成情况和上级主管部门的相关要求，现申请贵单位对石城子一级电站工程、石城子二级电站工程组织验收工作;申请我方能于20xx年3月25日启动机组，进入试运行阶段。

特此申请

验收申请报告10

一、工程完成情况：

x县x家园x、x楼工程由x县房建公司十一项目部于x年xx月xx日开工建设，xxxx年xx月底全面竣工，历时xx个月，按照设计批准的方案已完成了主要工程，即：土建装饰装修工程；给排水工程；电器设备安装工程。

二、验收条件检查结果：

依据国家的有关规定，该工程按设计要求已完成了主要工程施工任务。工程投资使用合理，竣工资料已准备齐全，工程施工质量已通过了质监站的质量检验，并出具了《工程质量检验评定报告》，工程质量合格，已具备正式验收条件。

三、建议验收时间、地点和参加单位：

根据工程完成情况和省、市主管部门的相关要求，x县x家园x、x楼工程竣工验收工作建议拟定于x年x月x日进行，验收地点在x，参加单位有项目法人、设计、监理、施工、质量监督等有关单位。

综上所述，x县x家园x、x楼工程已具备竣工验收条件，恳请上级主管部门安排正式验收。

　　x县房建公司项目部

　　xxxx年xx月xx日

验收申请报告11

致上级部门：

我单位于20xx年9月通过 评审，成为首批**项目的'学校。一直坚持“以示范校建设为中心，一手抓教学管理与课程改革，一手抓师资队伍建设”的基本思路，推动全面发展。现拥有机械加工技术、数控技术应用、模具制造技术、机电设备安装与维修，电工电子技术等多个骨干专业，在职教职员工300人，在校学生5000余人，办学规模和综合实力得到了提高。

学校目前拥有2个校区，占地面积，教学用房七八十年代的房屋，就地扩充和加盖教学用房的空间极为有限，已不能满足学校的发展及办学规模的扩大，因此学校大力投入新校区的建设，是学校发展的必然选择。经过多方努力，现学校新校区建设已动工开建，各项工作均有计划有部署的陆续实施。附件1，新校区建设计划及建设情况报告。

对照学校申报项目内容，在学生宿舍、教学大楼和实训场地建设方面，由于现有场地条件限制，及新校区的投建，未照计划在原校区投入建设。

基于上述情况，特向上级部门申请延期验收我校**项目，根据新校区建设计划申请延期至20xx年。望予以批准。

　　二○xx年十二月四日

验收申请报告12

一、工程概况及完成情况:

xxxx场归难侨职工集资楼工程，位于南宁市江南区友谊路吴圩段26号大院内，项目造价318、8万元，总建筑面积3009、552平方米，结构形式为混凝土框架结构/地上6层，建筑总高度为17、15米，室内外高差300mm申请验收报告范文申请书。建筑结构类别为三类，抗震设防烈度六度，建筑合理使用年限50年，防水等级为三级，建筑结构安全等级为二级。

我司已按照设计图纸及相关设计文件的要求，完成本工程地基与基础分部工程、主体结构分部工程、建筑装饰装修分部工程、建筑屋面分部工程、建筑给水排水及采暖分部工程、建筑电气分部工程、建筑节能工程的施工任务。

二、验收条件检查结果:

依据<建筑工程施工质量验收统一标准>的有关规定，本工程按设计要求已完成了工程施工任务，工程结构安全及使用功能均符合要求，已具备工程竣工验收初验条件。余下个别细部收尾工作初验后由建设及监理单位提出整改要求，我司按要求整改完毕后以书面报告形式报建设及监理单位。

　xxxx建设工程有限公司

　　xxxx二期项目部

　　项目经理:xxx

　　xxxx年xx月xx日

验收申请报告13

乌山东路道路路基工程施工第一标段

附属构筑物分部工程验收申请报告 长沙湘江新城投资有限公司(建设单位)：

由我公司承担施工的乌山东路道路路基工程施工第一标段，现附属构筑物工程已施工完毕。经监理单位核查该分部工程的质量均合格，质量控制资料及有关功能的检测资料完整。为此特请你单位在 20xx年 11 月 26 日前组织附属构筑物分部工程验收。该子分部工程的全部技术档案资料已按有关规定要求整理，随报告送来备查。

　　项目经理签字：

　　总监理工程师签字： 施工单位(章)

　　年 月 日

验收申请报告14

XX投资开发有限责任公司：

事由：关于XX大桥北岸连接线工程六合同段交工质量检测申请报告

报告内容：

杭州湾大桥北接线第六合同起自沪杭高速公路步云枢纽，桩号K24+000，终于XX大桥北桥头，桩号K48+785，全长24.785公里。路面合同总价27223.7万元，由东盟公司于20xx年1月24日中标，合同工期自20xx年2月15日至20xx年11月15日。经过我部精心组织、合理计划安排，现已按合同约定完成各项施工内容。

我单位根据交通部制定的公路工程检验评定标准JTG F80/1-20xx、交通部20xx年3月31日颁布实施的《公路工程竣(交)工验收办法》及相关规定的要求对工程质量进行了自检。各分项、分部工程均合格，而且各分项、分部工程均大于90分，优良率为100%，自评等级为优良，满足设计和质量规定要求。

现我单位已经组织人员进行了竣工资料编制，各项资料齐全，并严格按交通部规定的内容编制完成，符合规定要求。我项目经理部和监理工程师已完成了本合同段的工作总结。

至此，我单位完成了交通部20xx年3月21日颁布实施的《公路工程竣(交)工验收办法》中所规定的交工质量检测前完成的工作，具备交工质量检测条件，现我单位申请对我单位的XX大桥北岸连接线工程六合同段进行质量检测。

特此报告。

xxx

20xx年xx月xx日

验收申请报告15

一、医院基本情况：

我院自20xx年4月10日接到市局设置医疗机构批准文书以来,，在各级领导和有关部门的关心帮助下，工作进展顺利，各项工作完成较好。前期，根据医院功能和科室设置完成了装饰装修以及配套设施，招聘各级各类专业人员，引进技术人才，购置各类大中型医疗设备。有些正陆续进入安装调试阶段。各项制度建设、全员岗位培训已进行完毕。根据医院目前状况，已基本具备开诊条件，请各位领导、各位专家进一步进行工作指导。

二、医院科室设置：

根据医院工作需要我们设置了急诊科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、检验科、病理科、医学影像科、皮肤科、预防保健科等临床医技科室，及手术室、供应室、病案室等配套科室，办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科等行政科室设置合理，人员配备完善，能满足医院工作发展之需要。共有设置病区病床100张，医疗用房共30800㎡。病房宽敞明亮，并带有独立的卫生间。病区内设施均已配套就位，能满足病人住院治疗的需要。（附医疗机构科室设置情况）

三、医院人员构成情况：

目前全院职工总数121为人。高、中、初各级各类人员基本到位，结构合理，能满足临床医疗工作需要。（附人员花名册）

四、医院制度建设：

为了加强医疗质量管理，防止医疗差错事故发生，进一步提高医疗质量和医疗水平，更好地为人民健康服务。根据我院实际情况，制定了各项医疗规章制度，行政管理制度，医护技术操作规程，医院应急预案以及员工手册等，并编印成册，方便职工学习。以上各项制度的建立，对加强和提高我院各项管理工作，规范各项医疗行为，进一步提高医疗质量，促进医院健康发展，无疑将有着充分地保障。（附医疗机构规章、医疗机构技术操作规程）

五、基本仪器设备购置情况：

根据医院业务工作开展需要，配备了各类临床医疗设备，这些设备陆续到货，部分还在进行安装调试。门诊病房各项基本设备、基础设施都一应俱全，能满足临床医疗工作需求。

六、全院职工培训情况：

为进一步提高员工素质，充分发掘每位员工潜能，不断增强全体员工的思想意识、工作意识、责任意识、服务意识，树立员工吃苦精神、敬业精神、奉献精神、团队精神；医院对员工培训非常重视，先后对全体员工进行了各类培训。我们还组织员工学习了医院各项规章制度、技术操作规程、传染病防治法、院内感染知识、消毒隔离知识、医疗废物处置等不同知识。我们还举办了消防知识讲座，从而使员工增强了消防意识，学习了消防知识，避免和消除潜在危险因素的发生，保障国家、集体、个人生命财产安全。医院经常组织员工进行业务讲座，不断提高业务知识和技能，增强学术意识和学识水平，从而提高他们的医疗知识水平。以上，我们对开诊前做的准备工作，对我院顺利开业奠定了基础，对今后医院工作亦将会有着积极地促进作用。

七、消毒供应室基本情况：

消毒供应室是医院的重要部门，主要负责全院医疗消毒供应工作。对此，院领导高度重视，请专业的卫生技术人员过来指导建设，现已调试完工，并配备高年资护理人员担任科室负责人，能满足全院消毒供应工作。

八、医疗废物处理：

院领导对医疗废物的处理高度重视。我们已和康盛公司签订医疗垃圾焚烧意向合同，院内医疗废物全由该公司回收处置。

我院设有医疗垃圾临时存放处，并分别标明医疗垃圾、生活垃圾不同存放点，设专人负责回收，并做好各项登记工作。医疗垃圾临时存放处符合各项要求，房间密闭，有门锁，防鼠、防盗，安全措施符合要求。室内有照明灯，并安装紫外线灯，做到定期消毒，以防医源性废物造成对环境的污染。

九、关于医院环境评价：

医院对环保工作非常重视。医疗垃圾医院已和康盛公司签订医疗垃圾焚烧意向合同，院内医疗废物全由该公司回收处置，并成了感染科，建立了院内感染、消毒供应、垃圾处理等有关规章制度以及院感小组，对保障环境，减少污染都有着积极意义。

鉴于我院各项准备工作已经就绪，特申请上级安排专家莅临我院验收指导。

诊所验收申请书

尊敬的卫生局领导：

我县正致力于创建全国农村中医药卫生工作先进单位，医院领导亦十分重视此项工作，立即成立了以院长为首的创建全国农村中医药卫生工作先进单位领导小组，制定了创建全国农村中医药先进单位实施方案，中医科完成了以下工作。

1. 中医科属于一级临床科室，独立设科，设置床位25张，中医床位达到全院床位的5%，设有两个中医门诊，包括：中医门诊一室和中医门诊二室。

2. 中医科现有中医类别医师10名，配有10名护士，均按照每床0.4名的比例配置，科主任为副主任医师，从事中医临床专业达20余年，护士长接受过

中医药知识技能岗位培训，能够熟练指导本科护士开展和运用中医护理技术。

3. 门诊诊室的净使用面积约58平方米，中医病房每床建筑面积不低于临床科室每床建筑面积，每床净使用面积不低于临床科室每床净使用面积。

4. 中医科各种设备齐全。基本设备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机、吸痰器、监护仪、电子脉冲治疗仪等。

5. 执行中医药行业标准及规范，贯彻落实各项规章制度，有国家制定的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

6. 加强中医人员相关知识的培训工作，并进行考核。 根据上级卫生行政部门的要求，在院领导的大力支持下，经过全科所有人员的共同努力，我院中医科工作有了明显的改进和提高。

我院中医科已经达到综合医院中医临床科室的基本标准，现申请验收，望批准。

　　申请单位：******医院

　　20xx年3月5日