小学生中午就餐协议书范本

按照学校的管理规定，学校在学生上课期间实行封闭式管理，放学之前学生一律不得出校门。介于部分家长提出申请让子女中午回家吃午饭，为了确保中午回家就餐学生的安全和按时返校，我校特与学生家长（监护人）及学生达成如下协议：

一、提出申请中午外出校门的学生仅限于回家吃午饭，凡查实属弄虚作假出校门的，本协议自动失效，学校将不允许提出申请的'学生中午出校门，以确保学生的安全。（书面向班任申请）

二、提出申请的学生在中午外出就餐期间的安全监管由家长自行负责，凡出现下列情况，学校不承担任何责任。其责任概由家长（监护人）和学生本人承担。

（一）因中午回家在校园外发生交通事故及其它意外伤害的；

（二）出校门后进入网吧、游戏厅、录像厅、台球室、茶馆等场所而出现不良后果的；

（三）出现其它异常情况的。

三、学生因中午回家吃饭而造成迟到，学校为了规范管理，将不准予学生入校或此后不再允许该学生中午回家就餐。

四、本协议一式二份，学生家长、班主任各执一份。经学生、学生家长（监护人）、班主任三方签字后生效。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　班主任：

　　二〇XX年二月十五日