典当合同模板集锦五篇

随着法律观念的日渐普及，合同出现在我们生活中的次数越来越多，签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么一般合同是怎么起草的呢？下面是小编收集整理的典当合同5篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

典当合同 篇1

承典人：成都市同兴典当有限公司

住 所：成都市武候祠大街238号

联系电话：

出典人：

身份证号：

住所(址)：

联系电话：

一、出典人将以下第 种作为当物典当给承典人：

1、出典人以其所有的作为当物质押给承典人；

2、出典人以其所有的位于屋产权（产权证号为：，使用性质为： ，面积为：㎡）作为当物抵押给承典人；

3、出典人以其所有的位于土地（土地证号为： ，土地面积为：，土地使用年限为： ，土地性质为：）作为当物抵押给承典人；

4、出典人以其位于的在建工程（国土证号为：，商品房预售许可证号为：）作为当物抵押给承典人；

5、出典人以其所享有的财产权利作为当物质押给承典人。

6、其他：

二、当物估价金额由双方协商确定为： 万元。（当物估价金额由双方协商确定，协商不成的，由出典人确定房地产评估机构进行评估，评估费用由出典人承担。）

三、当金数额双方协商确定为 万元。

四、日起至年月

五、承典人向出典人收取典当综合费用，典当月综合费率为当金数额的%，出典人于每月的 日支付给承典人。典当当金利息按当金数额的 %的月利率计算，出典人应当按月/季度/一次性支付给承典人；当金利息按月/季度支付的，第一笔利息于合同签订之日支付，此后的当金利息应当在下一个月/季度到期前支付。

六、出典人逾期支付典当综合费用和当金利息的，按应缴纳款额的每日向承典人支付违约金，如逾期缴款超过一个月则视为绝当，当物按本合同第十二条处理。

七、出典人如要求提前部份或全部归还典当当金需经承典人同意。如双方达成协议，出典人归还当金部份承典人不再收取当金利息和综合费用。

八、典当期限内及典当期限届满后五日内，经双方协商一致可以续当。续当期限由双方另行约定。续当前，出典人应当结清前期利息和当期费用。

九、典当期限或续当期限届满后，出典人应在五日内赎当或续当，逾期不赎当也不续当的为绝当。

十、在符合以下第 种情况时，承典人应当按照合同约定向出典人交付当金：

1、出典人将本合同当物交付给承典人并办理合同公证之日，承典人向出典人交付合同约定的当金，办理公证所需费用由出典人承担；

2、出典人按照法律、法规规定办理了本合同当物的抵押登记手续并办理合同公证之日，承典人向出典人交付合同约定的当金，办理抵押登记和合同公证所产生的费用由出典人承担，如需购买保险的，投保义务人为出典人，保费由出典人支付；

3、其他：

十一、承典人在当物典当期间有权收取当物所生的孳息，孳息应当先充抵收取孳息的费用。

十二、如发生绝当，出典人无条件同意承典人按下列方法处理绝当物品，承典人处理绝当物品时无需另行通知出典人：

（一）绝当物估价金额在叁万元以上的，双方约定由承典人进行选择，委托四川众诚拍卖有限公司拍卖或按照《中华人民共和国担保法》的相关规定主张债权。绝当物处置后所得款项，在扣除拍卖费用及当金利息、综合费用、违约金、损害赔偿金、质物保管费用和实现债权的费用（包括但不限于执行费、律师费等）后，所余部份退还出典人，不足部份承典人可向出典人追索。

（二）绝当物品估价金额不足叁万元的，承典人可以自行变卖或折价处理，损益自负。

十三、典当成交后，因当物所有权权属纠纷或其它非承典人的原因所引起的纠纷造成承典人损失的，由出典人承担赔偿责任。

十四、典当到期后，出典人全部履行了本合同项内所有应缴款义务后，承典人退还出典人当物或配合办理抵押注销手续，本合同得以终止。

十五、本协议主体部分所预留地址为双方唯一联系地址，往来信函均以该地址为准。如发生变更，应及时以书面形式告知其他方，未告知的，视为未变更。

十六、本合同经双方法定代表人（授权人）签字或盖章生效。

十七、本合同一式五份，双方各执一份；交产权处、经管处、公证处各一份。

十八、本合同附件如下：

1、出典人身份信息的基本情况（附件一）；

2、当物的权属证明及抵押登记证明（附件二）；

承典人： 出典人：

法人代表：

签约代表：签约代表：

合同签订日期： 年 月 日

典当合同 篇2

合同编号：升典字第 号

承典人（质权人）：

出典人（出质人）：

敬请注意

为了维护您的利益，在您签署本合同之前，请仔细阅读如下注意事项：

1、 您已经阅读本合同所有条款，并已经知悉其含义；

2、 您已经确保提交给典当公司的有关证件及资料是真实、合法、有效的；

3、 您已经确认自己有权在合同上签字；

4、 您已经确认任何欺诈、违约行为均要承担相应的法律责任；

5、 您将本着诚实、信用的原则，自愿签订并依约履行本合同；

6、 请您用钢笔或签字笔工整地填写需要您填写的内容；

7、 如果您对本合同有疑问之处，您可以向典当公司客户经理咨询。

承典人（质权人）：湖南升隆典当有限责任公司 （甲方） 住址：长沙市天心区芙蓉南路一段181号梅岭苑13栋1楼104号

电话：

出典人（出质人）： （姓名或名称）(乙方） 住址：

有效证件（照）及号码：

联系人：

电话： （家庭或办公电话）、 （手机）

根据《中华人民共和国担保法》和《中华人民共和国合同法》等国家有关法律法规规定，甲乙双方就有关车辆典当事项，经协商达成如下合同，以资遵照履行。

第一条：当物

乙方自愿将自有的 （品牌型号）（小轿车、客车、货车、其他机动车），发动机号车架号 车牌号 的车辆质押典当给甲方。

第二条：质押担保的范围

包括当金、利息、综合费、违约金、赔偿金、甲方垫付的有关费用以及甲方为实现债权和质权的一切费用（包括但不限于诉讼费、仲裁费、财产保全费、差旅费、执行费、评估费、拍卖费等）。

本合同有约定具体数额的按照约定，没有约定的按照相关单位出据给甲方的收款发票为准。

第三条：当金及典当期限

经甲方对典当车辆进行评估，估价此典当车辆为（大写金额）人民币元整（￥:）,并由甲方按评估价值的 %向乙方支付当金人民币 元整（￥: 元）。

月综合费率：% ，月利率%。双方约定按月交纳利息和综合费用，即在甲方向乙方支付当金时预扣 个月综合管理费，余下的息费在每月日前预付下月。

典当期限：自年 月 日至年 月 日，（典当具体期限在双方签署的当票上予以确认）。典当期内及典当期限届满后5日内，经甲、乙双方协商同意可以续当，届时双方另行签署《续当凭证》，《续当凭证》上确定的典当终止日为本合同的典当终止日，本合同约定的事项在续当期间继续有效。

第四条：当物的移交与保管

本合同项下的质押车辆在发放当金之日移交甲方占有，车辆行驶证等全部相关证件、手续由甲方负责保管，期间，乙方不得以任何理由擅自补办车辆相关手续或凭证。

典当期间，甲方负责该车的安全并不得转让、出租、出售、拆动或损坏。

第五条：保险

典当的车辆由乙方负责向保险公司投保，乙方如对典当的车辆已办理保险的，应在本合同签署之日起三日内办理以甲方为第一受益人的保险权益转移手续，并将保单正本交甲方保管，尚未办理保险的或原保险不符合甲方要求的，乙方应按甲方的要求向甲方认可的保险公司就指定的保险险种、期限办理以甲方为第一受益人的保险，并将保单正本交甲方保管，保费由乙方支付。

在典当期内，乙方应按时支付保险费并履行维持典当车辆保险的有效存续必须的其他义务。如乙方并未投保或续保，甲方有权自行投保、续保，代为缴付保险费或采取其他保险维持措施，乙方对此应提供必要协助。并承担甲方因此支出的保险费用和相关的费用。

如车辆无保险，在典当期内以及甲方实现质押权之前，如有典当车辆遭受被盗、毁坏、天灾等无法挽回的损失，一切后果由乙方自行负责并按评估价值金额赔偿甲方。

第六条：赎当和提前赎当

到期后乙方凭当票、本典当合同及个人居民身份证等相关资料，到甲方赎回典当车辆，甲方将车辆行驶证等相关证件返还乙方。

征得甲方同意，乙方可以提前偿还部分或全部当金（提前赎当），但乙方必须

已偿还截止至在该提前还款之日的所有到期应付款项。

乙方提前偿还部分的金额最低不得少于人民币壹万元（RMB10000.00）且必须为人民币的整数倍数（提前偿还最后余欠的'金额除外）。

提前偿还部分或全部当金，典当综合费按实际典当月数（15天以内按半个月计，16天-30天按一个月计）乘以本合同约定的月综合费率计算收取。

第七条：质权的实现

乙方未依据本合同约定支付综合费用、利息的或者在甲方通知乙方履行前述义务而乙方没有履行的，甲方有权提前终止本合同，依据本合同约定处分质押车辆。

典当期限或典当展期届满后的5日内，乙方不履行债务或不能完全履行债务的，甲方有权依法处分质押车辆。

第八条：绝当

当期期满五日后，乙方既不赎当也不续当的即为绝当（死当）,如发生绝当，乙方在此确认：

1、甲方有权直接变卖、拍卖车辆，并以变卖、拍卖所得的价款优先偿还甲方的当金、综合费用及其他费用。

2、乙方自愿放弃对甲方变卖、拍卖价格的争议权和抗辩权。

3、甲方有权就典当车辆实行无底价公开拍卖，拍卖收入在扣除甲方本金、综合费用、利息、税费、诉讼费、违约金、拍卖费等相关费用后剩余部分返还乙方，不足部分甲方有权向乙方追偿。

第九条：特别约定

典当期内如发生当物与其它法律案件有关，致使当物被有关执法部门扣押、查封、没收等事宜，一切后果由乙方自行负责，并按评估价值金额赔偿甲方。

乙方违反本合同第十一条规定，或者隐瞒事实及提供虚假文书，甲方有权提前终止本合同，提前行使质权。

逾期还款（包括本金、息费和其他相关费用）5天内按每日未还款总额的0.5%

当户（甲方）签章：典当行（乙方）签章：

签订时间： 年 月 日

签订地点：

典当合同 篇3

合同编号： 民借字第（ ）号

当 户（借款人）： （以下简称甲方）

典当行（贷款人）： （以下简称乙方）

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国物权法》、《典当管理办法》及相关法律法规，甲、乙双方在平等自愿、诚实信用的前提下，经友好协商，甲方同意将其自有的或其享有处分权的民品作为当物质押给乙方取得当金，并在约定期限内支付当金利息、综合费，偿还当金，赎回当物。甲、乙双方就上述相关事宜达成如下协议，以兹共同信守、执行：

第一条 定义

经双方充分协商一致，本合同项下的下列词语采下列含义：

1.1“本合同”由《民品典当借款合同》及其附件，双方达成的《民品质押合同》以及任何补充协议、对账单、甲方出具的并由乙方接受的任何承诺、声明、授权、证明、确认书、第三方履约保函、当票、续当凭证、乙方通知等共同组成，组成各部分互为补充，均具有同等法律效力。《当票》中典当须知项下内容、《续当凭证》中续当须知项下内容亦是本合同不可分割的一部分。

1.2 “综合费用”指乙方提供典当管理和服务应当收取的费用，但在任何情况下都不包括保险费、保管费等。

1.3 “日”指自然日，包括工作日、法定休息日、节假日。

1.4 “月”指当金发放之日起（含当金发放当日）每届满30日为一个月。

1.5 若签发当票，“当票”系指甲、乙双方间简明借贷协议、甲方收到当票上记载当金的收款凭证，并系甲方赎取当物的惟一凭证。

1.6 “续当”系指甲、乙双方在前次典当或续当期限内以及前次典当或续当期限届满之日起5日内达成的顺延借款期限的行为。续当一次的期限最长为6个月，续当期自前次典当期限或者续当期限届满日起算。甲、乙双方为续当行为，可通过签订补充协议、签发续当凭证或直接在当票上注明续当及续当期限等方式进行。

1.7 “赎当”系指甲方按照本合同约定的期限与乙方结清当金本金、利息、综合费、违约金、乙方垫付的费用等，以消灭当物上的抵/质押担保负担。

1.8 “转当”系指在前次典当或续当期限届满后，因甲方未赎当，乙方与甲方达成的以新贷还旧贷行为。甲、乙双方为转当行为，可通过签订补充协议或直接在当票上注明转当及转当期限等方式进行。转当一次的期限最长为6个月，转当期自转当之日起算。

1.9“抽当”系指典当或续当期限届满后，甲方不能全额偿还全部当款本金，而偿还部分当金本金，但当物上的抵/质押负担并不消除的行为。乙方同意甲方抽当的，甲方必须首先结清截至抽当之日甲方欠付的利息、综合费用、违约金、乙方垫付的费用及乙方已发生的实现债权的费用等，否则不成立抽当，甲方支付的款项直接用于冲抵甲方欠付的前述项目费用和甲方付款之后即将发生的前述项目的费用。抽当不影响绝当的发生。

1.10 “绝当”系指甲方未在前次典当或续当期限以及转当期限届满的5内日赎当或与乙方达成续当一致的，即为绝当。乙方依照本合同约定提前收回贷款的，视同绝当发生。

第二条 当物

2.1甲方自愿以本（单位/人）的 （以下简称民品）作为当物向乙方借款。乙方同意接受甲方以上述民品为本合同项下债权之担保。

2.2 甲、乙双方经充分协商一致，确认该民品估价为人民币大写元 （￥： 元 ）。

第三条 当物担保的债权范围及处臵当物后清偿顺序

3.1 甲、乙双方一致同意，当物担保范围为本合同项下的当金（￥： 元）

及按第六条计算的息、费，违约金、赔偿金和乙方代垫的费用及实现债权而发生的费用（包括但不限于律师费、诉讼费、仲裁费、财产保全费、差旅费、执行费、评估费、拍卖费等）。

3.2续当所产生的利息、综合费、违约金、赔偿金及续当期限届满后（含绝当后）所产

生的利息、综合费、违约金（含《民品质押合同》项下的违约金）、赔偿金，乙方代垫的费用及实现债权而发生的费用（包括但不限于律师费、诉讼费、仲裁费、财产保全费、差旅费、执行费、评估费、拍卖费等）。无论续当是加重当户息、费率负担还是减轻当户息、费率负担的，均属于担保范围。当户不续当的，典当期限届满后（含绝当后）所产生的息、费均属于当物的担保范围。

3.3 经甲、乙双方协商一致，续当时将甲方拖欠的利息、综合费、逾期违约金等转入续当后的本金的，该等部分所产生的利息、综合费、逾期违约金等亦属于当物的担保范围。

3.4绝当后及乙方按照第十一条约定提前收回贷款，甲方任何还款及乙方处臵当物后所得价款按以下顺序清偿乙方的债权：

3.4.1 乙方代垫的费用及实现债权的费用；

3.4.2 利息、综合费、违约金、赔偿金；

3.4.3 当金本金。

典当合同 篇4

受当方(抵押权人，以下简称甲方)：

出当方(抵押人，以下简称乙方)：

乙方因_______需要向甲方贷款，乙方愿以其具有所有权的房产作为典当物抵押给甲方，甲方同意接受乙方的下列房产抵押。经双方协商一致，订立以下条款：

第一条、乙方用作抵押的房屋为：

1、抵押房产地址：________________________

2、建筑面积：____________________________

3、房产证号：____________________________

乙方将上述抵押房产的所有权证书及行使所有权的相关证书交与甲方：

第二条、上述抵押房产经甲方评估并经乙方同意，价值人民币(大写) 圆，(小写)_________________元。

第三条、甲方同意给乙方贷款人民币(大写)__________圆，(小写)____________元。贷款时间从_____年____月____日至____年____月____日止，贷款抵押率为_____％。

贷款月利率______％，综合费用____％，合计_____％。

第四条、抵押率＝贷款金额／房产评估价值＊100％。

第五条、甲乙双方在房产抵押合同签订之日起三十日内，持相关资料在 办理房地产抵押登记。本合同自抵押登记成立之日生效。

第六条、抵押期内，抵押房产由乙方占有与管理。乙方在抵押房产占有与管理期间应当维护该房产的安全与完好，甲方有权土监督、检查抵押房产的管理情况。乙方对抵押房产进行改造、装修及其他有可能降低抵押房产价值的行为时，必须经甲方书面认可。

一旦发生下列情况，乙方应当及时通知甲方：

1、抵押房产被列入拆迁范围的；

2、抵押房产发生损害、灭失的；

3、抵押房产产权发生变更或争议的；

4、抵押房产遭查封或冻结的；

5、其他可能影响到抵押物的实体及所有权的完整性的情况。

第七条、乙方应按甲方要求，按抵押房产的评估价值对该房产办理财产保险，并将该保险单的第一受益人设定为甲方。投保期限应长于抵押贷款期限。如双方按本合同第八条第5项的约定办理延期抵押贷款时，乙方应办理延长投保期限的手续。

抵押期间抵押房产发生意外损失所得赔偿金应当偿还甲方贷款本息及综合费用(以下简称贷款本息)。赔偿金扣除贷款本息后，剩余部分退还给乙方，不足部分由乙方补足。

第八条、本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同。出现下列情况时，合同变更：

1、在本合同有效期内，乙方如需转让抵押房产，须经甲方书面同意，转让所得款项扣除贷款本息后，剩余部分退还乙方，不足部分由乙方补足。

2、抵押房产被列入拆迁范围的，乙方应当更换抵押房产或提供其他形式的担保；或以抵押房产拆迁所得的赔偿金偿还甲方贷款本息。该赔偿金扣除贷款本息后，剩余部分退还乙方，不足部分由乙方补足。

3、抵押房产因乙方的行为造成损失致抵押房产的抵押率低于_______％时，乙方有义务重新提供或者增加担保以弥补不足。

4、抵押期间，双方协商一致，可以更换抵押房产。

5、乙方保证在合同规定的借款期限内偿还贷款，如乙方因特殊原因不能按期偿还贷款，必须在贷款到期前5日内向甲方申请办理延期，经甲方同意，可办理延期，延期期限不得超过原借款期限。办理延期的同时应付清前期的利息、费用。延期利率在首次贷款利率的基础上增加_______％。

6、乙方与本合同约定的还款期限之前偿还贷款本息而出现本条款第1项、第2项的提前偿还贷款本息的情况时，应向甲方支付相应的违约金_________。该项违约金的计算办法为：_________________________________。

债务人在合同期内已沾偿贷款本息或者甲方放弃债权的，抵押合同终止。

第九条、本合同项下有关公证、保险、签证、登记、运输及提存等费用由乙方承担。

第十条、违约责任

1、乙方因隐瞒抵押房产存在所有权瑕疵而给甲方造成经济损失的，应当赔偿甲方的经济损失并承担贷款金额20％的违约金。

2、甲方不能如约按期给乙方贷款或乙方不能按期给甲方还贷付息，每逾期一日，由违约一方向对方给付相当贷款数额百分之_______的违约金，守约一方有权单方解除合同。

3、贷款期满5日后，乙方仍未还贷付息也没有按本合同第八条第5项的约定与甲方达成延期贷款合同的，抵押房产视为绝当。

绝当房产由甲方委托___________拍卖行公开拍卖，拍卖收入在扣除拍卖费用及当金本息后，剩余部分退还甲方，不足部分甲方可向乙方追索。

4、乙方违反本合同第六条的约定，造成抵押房产的抵押率低于________％又未根据本合同第八条第3项的约定履行补足抵押率的义务时，甲方有权按本条款第3项第二款的约定办理。

5、因本合同发生纠纷所产生诉讼、仲裁活动的，由诉讼、仲裁的败诉方承担胜诉方的律师费。

第十一条、本合同未尽事宜，甲、乙双方另行议定。其补充协议经双方签章后与本合同具有同等效力。

第十二条、本合同的附件与本合同具有同等效力。

第十三条、双方因本合同发生的一切争议，应协商解决，协商不成，由远华仲裁委员会仲裁。

第十四条、双方约定的八他事项：

第十五条、本合同经双方签章后成立。一式______份，双方各执____份。

甲方(签章)

乙方(签章)

_____年____月____日

典当合同 篇5

典当行(以下简称甲方)：

当 户(以下简称乙方)：

第一条：总则

甲乙双方于 年 月 日签订本合同，乙方自愿以其合法所有的机动车质押给甲方，作为当金担保。为明确当票以外的其他事项，现依据《中华人民共和国合同法》、《典当管理办法》，经双方当事人协商一致，订立本合同。

第二条：质押车辆基本情况

典当车辆品牌： ，型号： ，数量 台。

车牌照号： ，车架号： ，机器号：

车牌照号： ，车架号： ，机器号：

车牌照号： ，车架号： ，机器号：

第三条：质押车辆担保范围

当金、利息、综合费用、违约金、损害赔偿金及绝当后处分质押机动车的费用以及甲方可能产生的代垫费用和其他费用。本合同有约定具体数额的按照约定执行。没有约定的依照相关单位出具给甲方的收款发票额为准。

第四条：当金及借款期限

当金：人民币 万元整，大写金额： 整。

典当期限： 年 月 日至 年 月 日止。

费用：月利率 ，月综合费率： ，合计： 。

第五条 乙方支付费用：

1、乙方按月利率 ，月综合费率： ，合计：

支付利息和综合费用。当期在5日内，利息和综合费率按5日计算。

2、乙方如需续当，应于每月 日前支付上月利息和当月的综合费用。如乙方未能履行此约定，甲方根据《典当管理办法》有关规定，有权提前终止合同，并向乙方追索当金本金、利息、综合费用及违约金，行使质押权。

第六条：当金给付时间及方式：

甲方在办理机动车质押手续后的当日，将当金、当票(客户联)及本合同(一份)一并交付乙方。

第七条：乙方保证及承诺

乙方保证对质押的机动车辆依法享有所有权。并保证在与甲方签署本合同和当票时，所质押的机动车不存在本合同以外的其他质押、借用、托管、查封、扣押、诉讼等任何形式的所属争议或其他权利瑕疵。

质押物共有人同意将本合同质押物进行质押，并与借款人共同承担偿还借款的连带责任。

第八条：双方责任

1、质押车辆在交付甲方前，由甲乙双方共同对该车进行验车拍照(或录像)，并由乙方当场签字确认。

2、质押车辆在甲方封存期间，甲方负责该车的安全并不得使用、转让、出租、出售、拆动(在当期内因车辆停驶时间长或自然老化造成的自然损坏除外)。

2、在质押期间，甲方须妥善保管乙方交付的质押车辆和各种有效证件与资料。若由于车辆自身原因或自然损坏、不可抗拒等因素造成的车辆损失，免除甲方责任。

3、机动车质押期间，如果价值有所减少，甲方认为有必要对机动车重新估价时，乙方必须予以合作，重新估价后，甲方认为机动车价值不足以担保其债权时，乙方必须提前偿还部分或全部当金。

4、甲方未在约定时间支付当金，应按当金 %向乙方给付违约金。

第九条：绝当物的处理：

乙方在本合同借款到期后逾期5日未办理赎当或续当手续，甲方视为该质押物为绝当。甲乙双方约定按下列之( )款项进行处理：

1、乙方同意甲方行使质押权利，依照《典当管理办法》规定进行处理;

2、甲乙双方约定，由甲方委托拍卖机构将上述质押物公开拍卖。其拍卖收入扣除本合同第三条约定的担保款项及拍卖费用后，剩余部分退还乙方，不足部分甲方有权向乙方追索。有关拍卖等手续，乙方委托甲方代理。

第十条：特别约定

本合同所约定的利率和综合费率不受本合同借款期限限制。乙方必须按时交纳利息和综合费用直至清偿完债务为止。

甲乙双方约定：乙方逾期支付利息和综合费用，甲方每日按借款金额的1增收违约金。

随车手续： ，由甲方保存。

第十一条：争议解决

甲乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，须向甲方所在人民法院起诉。当事人如需仲裁，可另行商定。

第十二条：其他约定

本合同是全国统一当票的补充借款合同，与当票具有同等法律效力，未尽事项，按国家法律及国家商务部、公安部颁布的《典当管理办法》执行。

第十三条：本合同未尽事宜：

第十四条：本合同一式叁份(甲方两份、乙一份)。经双方签字盖章后立即发生法律效力。

甲 方(印章)： 乙 方(印章)：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人(签字)： 委托代理人(签字)：

住所： 住所：

组织代码证号：

身份证明号码：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日