租赁农村房屋租赁合同范本（通用9篇）

随着人们对法律的了解日益加深，越来越多的人通过合同来调和民事关系，它也是实现专业化合作的纽带。那么相关的合同到底怎么写呢？下面是小编为大家收集的租赁农村房屋租赁合同范本（通用9篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

租赁农村房屋租赁合同1

甲方（出租方）：代理人：身份证号：

乙方（承租方）：代理人：身份证号：

丙方（居间方）：代理人：身份证号：

经丙方介绍，本着满意自愿的原则，甲，乙，丙三方签订以下房屋租赁定金条款。

一、现甲方将________区小区室共计面积平方米，出租给乙方、

二、甲、乙协定出租物业，月租金为元（人民币），付款方式为，起租日为________年____月____日、定金有效期为此协议签定之日起天内有效。

三、乙方在自愿的基础上，交付房屋承租定金元（人民币）给甲、丙双方。甲、丙双方各支持乙方交付定金的50%。

四、乙方向甲、丙双方交付定金后，将视为丙方代理服务成功，丙方所收取的房屋定金，在甲、乙双方正式签定房屋租赁合同之日起，将作为代理服务费的一部份，不予退还乙方。

五、违约责任：如甲、乙双方违约此协议：甲方将租赁意向定金全额退还给乙方。

六、甲方与乙方出现纠纷，双方应按照此协议的规定解决，丙方不承担法律责任，但应积极配合双方解决纠纷。

七、此协议三方签字之日起生法律效应。

八、本协议未尽事宜，可按诚信原则由三方协商解决

甲方：

乙方：

____日期

租赁农村房屋租赁合同2

出租方（以下简称甲方）：___________身份证：____________________________

承租方（以下简称乙方）：___________身份证：____________________________

根据《中华人民共和国合同法》规定，为明确甲方与乙方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同：

第一条：租赁房屋

甲方将坐落于______________________________的合计面积为__________平方米的建筑物__________间租予乙方作为__________使用。

第二条：租赁期限

租赁期共为年另_____个月，甲方从_________年_______月_______日起将出租房屋交付乙方使用，至_________年_______月_______日收回。

乙方有下列情形之一的，甲方可以终止合同，收回房屋：

1、乙方擅自将房屋转租，转让或转借他人使用的；

2、乙方利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的；

3、乙方拖欠租金累积达_____个月的；

租赁期届满时，租赁关系自然终止，甲方无须另行通知乙方，若双方均有意续租，可在届满前一个月提出续租意向，并议定合理租金和续租合同。

第三条：租金

每月租金为人民币__________元整，付款方式为现金支付。

第四条：协议事项

1、房屋内外水电费，煤气费，电话费自乙方入住之日起至租约期满迁出之日至均由乙方负担。乙方应妥善使用，管理出租房屋的内外设备，未征得甲方同意，乙方不能擅自变更，损坏房屋结构和设备。

2、乙方不得利用出租房屋进行非法活动或存放危险物品，影响公共安全。

3、租赁期满之日，在不续租情况下，乙方应无条件搬出，并将房屋设备清点后归还甲方。乙方应将自用家具物品搬迁清楚，不得故意留存占据，如逾期不搬视为乙方抛弃其所有权，由甲方自行处理。对逾期不迁出者，甲方可向人民法院提请诉讼，一切损失由乙方承担赔偿。

4、租赁期间双方均不得无故解除合同，但乙方因特殊情况需退房时，必须提前十五天通知甲方，并支付一个月租金作为赔偿。如甲方确需收回房屋自用，也须提前十五天通知乙方，支付一个月租金作为乙方搬迁的补偿，并退还乙方未满租期的租金。

第五条：违约责任

1、乙方非正常管理使用房屋及设施给甲方造成损失的，乙方应负赔偿责任。

2、乙方故意逾期未交付租金的，除应及时如数补交外，还应支付一个月租金作为赔偿。如遇特殊情况暂时未交租金的，甲，乙双方可协商解决。

3、乙方违反合同擅自将房屋转租他人使用的，甲方有权收回所租的房屋，有权将乙方交付的期满前租金扣留作为乙方的违约金赔偿甲方。如因此对出租房屋造成损坏的，乙方还应负赔偿责任。

第六条：争议的解决方式

本合同在履行中如发生争议，双方协商解决，协商调解不成时，双方均可：

（1）__________仲裁委员会申请调解或仲裁；

（2）向房屋所在地人民法院提起诉讼。

第七条：其他事宜

本合同未尽事宜一律按《中华人民共和国合同法》的有关规定，经合同双方共同协商作出补充规定，补充规定与本合同具有同等法律效力。

第八条：本合同正本一式_____份，甲，乙双方各执_____份，合同签字盖章后生效。

甲方（签章）：_______________乙方（签章）：_______________

电话：_____________________电话：_____________________

_________年_______月_______日_________年_______月_______日

租赁农村房屋租赁合同3

出租方（甲方）：___________身份证：__________________________

承租方（乙方）：___________身份证：__________________________

一、租赁房为：________________________________________________房内已有设施有：____________________________________；

二、租期为：________年（月），即从____________到。

三、租金为：____________元月（含闭路电视费____________元月）。

乙方从租赁之日起每月____日交付租金给甲方，若缴租金延期，则按延期总天数乘________元每天的金额另交滞纳金给甲方。管理费、水费、电费、卫生费等均由乙方另行自付。

四、安全及其它事项：乙方租赁期间，不得利用租房进行违法违规活动，要确保用电、用水、防火、防盗等各项安全防范，否则后果自负。

爱护屋内设施，若设施损坏或遗失应照价赔偿。不得带闲杂人员入内、不得喧嚣、注意公共卫生，以免影响他人生活。不得将该房转租他人。

五、违约责任：乙方自订合同之日付给甲方________________元压金。双方有违约者，以此压金数付给对方。乙方租金超过交付日期________天仍未缴给甲方，则视为违约，甲方有权收取乙方全部压金并把该房转租给他人。无特殊情况，租赁期到时，压金由甲方如数退还给乙方。

本合同一式________份，双方各执________份。

甲方（签章）：__________________乙方（签章）：__________________

电话：___________________________电话：___________________________

________年____月____日________年____月____日

租赁农村房屋租赁合同4

出租人（下称甲方）：________________身份证号：__________________________________

承租人（下称乙方）：________________身份证号：__________________________________

甲方将本人座落在_______________________________________________________市__________平方米房屋租给乙方使用，经双方协商，签订如下合同：

一、甲方将本人房屋租给乙方办公使用。

二、租赁期限视乙方实际需要而定。现暂定为_____个月即从____________年_______月______日起至____________年_______月______日日止。合同期间，单方不能随意更改、撕毁合同，也不能将房屋转让给他人租用。本合同期满后，如乙方需要续约，必须提前一个月向甲方提出，在没有违约以及同等条件的前提下，可优先安排下轮出租。

三、每月租金共计人民币__________元，一切税费由乙方负责。签订合同时，乙方需交押金__________元给甲方，合同期满后，乙方没有违约行为，甲方必须将押金无条件退还给乙方。

四、租金交付方式：按月交付，每个月的_____日前交清当月房租。逾期不交的，每天加收滞纳金人民币__________元，超过_____天以违约论处，合同自行终止，原交押金不予退还。

五、乙方在租用房屋期间所使用的水电费闭路电视费由乙方负责。

六、乙方在使用过程中，必须遵守社会公德，做到清洁卫生、文明礼貌、保持良好的秩序，不得高声喧哗影响他人休息。

七、合同期限内，如遇国家政策、规定变化或工程实际需要而无法履行合同的，双方均不以违约论处。

八、本合同经双方签之日起生效。本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方（签章）：_________________乙方（签章）：_________________

电话号码：___________________电话号码：___________________

____________年______月______日____________年_______月______日

租赁农村房屋租赁合同5

出租方（以下简称甲方）：_____承租方（以下简称乙方）：_____

甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议：

第一条房屋基本情况。

甲方将坐落在________________________的房屋，建筑面积___平方米、使用面积___平方米，出租给乙方使用。装修及设备情况：___________。

第二条房屋用途。

该房屋用途为租赁住房。

除双方另有约定外，乙方不得任意改变房屋用途。如不得随意另外出租给其他人。乙方如利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的。甲方可以终止合同，收回房屋。

第三条租赁期限。

租赁期限自___年___月___日至___年___月___日止。合同期满后，如甲方仍继续出租房屋，乙方在同等条件下拥有优先承租权。租赁合同因期满而终止时，如乙方确实无法找到新的房屋，可与甲方协商酌情延长租赁__期限。

第四条租金。

1、甲乙双方议定月租金_____元，计人民币（大写）__________，交纳方式为__付。

2、由乙方在___年___月___日交纳给甲方。先付后用。

3、以后支付房租应在付款期末前___天支付。

第五条付款方式。

乙方按月支付租金给甲方，租金为现金交付甲方为准。

第六条交付房屋期限。

甲方应于本合同生效之日起__日内，将该房屋交付给乙方。

第七条房屋“押一付三”

1、乙双方自本合同签订之日起，甲方收乙方押金__元，乙方退房时，结清水、电等费用，交还钥匙后，由甲方退还乙方押金。

2、乙方第一次租房必须先付给甲方三个月的'租金__元。三个月后按合同第四条执行。

第八条违约责任

租赁双方如一方未履行本合同约定的条款，违约方须赔偿给对方违约金，违约金为__租金的20%，为__元

第九条身份证明

乙方须向甲方提供相关身份证复印件保存留底，以配合当地村委会或公安局人员核实及调查，退房时归还。

第十条租房有关

乙方必须遵守当地暂住区域内的各项规章制度。按时交纳水、电、宽带等费用。乙方的民事纠纷均自行负责。

第十一条维修养护责任。

正常的房屋大修理费用由甲方承担；日常的房屋维修费用由乙方承担。因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用，由乙方承担并责任赔偿损失。

第十二条免责条款

1、房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的，甲乙双方互不承担责任。

2、因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋，使甲乙双方造成损失，互不承担责任。

因上述原因而终止合同的，租金按实际使用时间计算，多退少补。

第十三条争议解决的方式

本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，任何一方均可向当地__村居委会申请调解，调解无效时，可向人民法院起诉。

第十四条其他约定事宜

1、____________________________________

2、____________________________________

第十五条本合同未尽事宜，甲乙双方可共同协商。

本合同一式2份，甲乙方各执1份。从签字之日起生效，到期自动作废。

甲方（签字盖章）：乙方（签字盖章）：

身份证号码：身份证号码：

联系电话：联系电话：

户籍住址：户籍住址：

______年______月______日______年______月______日

租赁农村房屋租赁合同6

出租方：（以下简称甲方）____________联系地址：证件号码：电话：

承租方：（以下简称乙方）____________联系地址：证件号码：电话：

甲乙双方经协商，于________年____月____日订立本合同，并就以下各条款达成协议：

第一条：租赁范围及用途

1、甲方同意将（地址）房屋及其设施租赁给乙方，计租建筑面积为平方米。甲方《房屋产权证》（产权证编号：）

2、乙方租用上述房屋作之用，未经甲方同意，乙方不得将房屋另作他用或转让。____________附加：

3、甲方同意将房产证复印件提供给乙方，供乙方注册公司用，乙方将房屋用作住宅以及办公用，不得用作其它用途。如在________年____月____日之前，甲方未能提供给乙方所租地的房产证复印件，则本合同自动解除，甲方一并退回乙方所缴租金及押金。如乙方将房屋用作其它用途，则本合同自动解除，乙方承担违约责任。

第二条：租赁期限

1、租赁期自________年____月____日起至________年____月____日止。

2、租赁期满后乙方若需续租，须在合同期满前半个月通知甲方。在同等租约条件下，及在本合同租赁期内，乙方诚实履行本合同各项责任的前提下，则乙方有优先续租权，但须重新确定租金和签订租赁合同。

第三条：租金

租金为每月人民币，如租期不满一个月，可按当月实际天数计算。

第四条：支付方法

1、租金须预付，乙方以每个月为一个支付周期，乙方每个月支付一次，甲方在相关月份前十天通知乙方付款，乙方收到甲方付款通知后，即在十天内支付下个月的租金，以此类推。

2、乙方须将租金付给甲方抬头的银行账号：____________开户银行：____________账号：____________抬头：

3、乙方也可以现金方式支付给甲方。

第五条：物业管理费及其它费用

1、物业管理费由乙方按照物业管理公司的有关规定和收费标准支付。

2、租赁场所内的清洁由乙方自行负责。

3、其他因使用该房屋所产生的有关费用由乙方负担，如：水、电、煤气等。

第六条：押金

1、为保证本合同的全面履行，在签订本合同时，乙方应支付给甲方壹个月租金的押金，押金不计利息，合同终止时，退还乙方。若乙方不履行合同，则押金不予返还；若甲方不履行合同，则应将押金全额返还并赔偿乙方壹个月的租金费用作为因租房造成的损失。但因市容整顿____市政动迁而无法续租的房屋除外，甲方可不作任何损失赔偿，此合同即可终止。

2、租借期内，无特殊情况，甲乙双方不得私自随意加减租金和更改终止合同租借期。

第七条：禁止房屋的转让及转借乙方不得发生下列行为：

1、房屋转让或用作担保。

2、未经甲方同意，在租赁场所内与第三者共同使用。经过甲方同意，才能将租赁场所的全部或一部分转借给第三者或让第三者使用。

第八条：维修保养

1、租赁场所内属于甲方所有的内装修及各种设备需要维修保养时，乙方应及时通知甲方或物业公司，甲方并及时安排维修保养。重要设备需要进行大修理时，应通知甲方。

2、上述维修保养费用由甲方承担，但若由于乙方原因造成的修理，则费用由乙方承担。

3、属乙方所有的内装修及各种设备需要保养时，由乙方自行进行并承担费用。

第九条：变更原状

1、乙方如对所租的房屋重新装修或变动设备及结构时，须事先征得甲方的书面同意，所有费用由乙方承担。

2、乙方在实施上述工程时，须与甲方及时联系，工程完毕后应通知甲方检查。

3、乙方违反本合同上述规定的，甲方有权要求恢复原状，赔偿损失。

第十条：损害赔偿

由于乙方及其使用人或有关人员的故意或重大过失行为而对甲方、其他租户或者第三者造成损害时，一切赔偿均由乙方承担。

第十一条：甲方免责

因地震、水灾、或非甲方故意造成，或非甲方过失造成的火灾、盗窃、各种设备故障而引起的损害，甲方概不负责，但甲方有过错或重大过失的情况除外。

第十二条：乙方责任

1、必须遵守本大楼的物业管理制度。

2、必须妥善使用租赁场所及公用部分。

3、不得在大楼内发生下列行为：

（1）将超重、易燃、易爆、易腐蚀等危险物品带入楼内或实施其他有害于大楼安全的行为；

（2）给甲方或其他租户（业主）带来损害的行为，以及对整个建筑物造成损害的一切行为；

（3）违反社会治安、国家安全和违法行为。

第十三条：合同终止

因自然灾害及其他不可抗力事件，使大楼的全部或一部分损坏、破损而导致乙方租赁场所不能使用时，本合同自然终止。

第十四条：合同解除

乙方如发生以下行为之一时，甲方可不通知乙方而解除本合同，如对甲方造成损失的，乙方还应承担赔偿经济损失的责任。

1、租金及其他债务超过半个月以上未付；

2、租赁场所的使用违反本合同第一条规定的；

3、违反本合同的有关规定的；

4、违反本合同

5、法规、被拘留或成为刑事诉讼（公诉）被告的，以及本人死亡或被宣告失踪等情况发生的；

6、有明显失信或欺诈行为的事实的；

7、甲方出现前述第

3、4或第7项行为的，乙方有权不通知甲方而解除合同，如对乙方造成损失的，甲方还应赔偿乙方遭受的损失。

第十五条：特别说明

1、除第十六条和第二十条所述原因外，租赁期内，乙方不得解除本合同。若遇特殊情况须解除时，须以书面形式提前一个月通知甲方，但不得收回押金。

2、合同签订后，租赁期开始前，由于乙方原因须解除合同时，乙方须把已缴的押金作为违约金支付给甲方。

第十六条：租赁场所的归还

合同终止时，乙方应将租赁场所内属于乙方所有的一切物品，包括内装修各类设备、材料全部撤除，使租赁场所恢复原状，并经甲方检查认可后由甲方收回，所需费用由乙方承担。

第十七条：纠纷解决

对本合同的权力、义务发生争议时，如调解不成，可向有关管辖的房屋所在地的中国法院提出诉讼。

第十八条：补充条款

甲方：_____________乙方：____

日期：____日期：_____________

租赁农村房屋租赁合同7

出租方（以下简称甲方）：___________身份证：______________________

承租方（以下简称乙方）：___________身份证：______________________

依据相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、互利互惠的基础上，经甲乙双方协商，甲方愿意将使用、管理权属于自己的房租出租给乙方，双方根据相关规定达成一致协议。

第一条、房租基本情况

一、甲方房屋（以下简称该房）位于____建筑面积____平方米，无装修。第____层，共____层。

二、房屋权属情况：房屋所有权人（购买人）姓名____。甲方保证在本协议签订时，该房屋没有产权纠纷，除补充协议另有约定外，相关按揭、抵押债务、税项等甲方均在交付房屋前办妥，交易后如有上述未清事项发生。由甲方承担全部责任，由此给乙方造成经济损失由甲方负责赔偿。

第二条、房屋用途

该房屋用途为租赁住房。除双方另有约定外，乙方不得任意改变房屋用途。

第三条租金、租期、交付方式、交付期限

一、租赁期限：租期暂定________年，自________年____月____日至________年____月____日止。在此期间，任何一方要求终止合同，须提前____个月通知对方，经双方协商后签订终止合同书，在终止合同书签订前，本合同仍有效。并偿付对方总租金____的违约金。

二、该房租期内租金为人民币________元（大写：____________元整），按季度结算，每季季初____日内，乙方向甲方支付季租金。租赁期内，甲方不得以任何理由任意调整租金。

三、乙方租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。采暖费应于________年____月____日前交清。租赁结束时，乙方须交清欠费。

四、乙方同意预交________元作为保证金，租赁期内，此保证金不冲抵其他任何费用。合同终止，乙方如无损坏财务及设施，并结清各项费用时，甲方应如数退还。

第四条关于装修和改变房屋结构的约定

甲方同意在对房屋结构不产生影响的情况下，乙方可对房屋进行简单装修，投资由乙方自理。甲方承诺本合同到期后，乙方有优先承租权，续租租金的递增方式应随房屋所在地市场情况而调整。

第五条合同期限届满

一、租赁期满后，若租金或合同条款需要边更，需提前____日通知对方，未通知，视本协议有效；

二、本合同因期限届满而终止时，乙方必须按时搬出全部物件，搬迁后____日内房屋里如有余物，则视乙方放弃所有权，有甲方处理

第六条免责条件

出租房屋如因不可抗力原因导致毁损或造成承租方损失的，双方互不承担责任。

第七条争议解决

本合同在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，任一方均可向人民法院提起诉讼。

第八条其他事项

本合同未尽事宜，由双方另行签署补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

本合同自双方签字、盖章之日起生效，合同正本一式两份，双方各执一份。

甲方（签章）：________乙方（签章）：__________

签订日期：________年____月____日________年____月____日

租赁农村房屋租赁合同8

出租方：___________（以下简称甲方）

承租方：___________（以下简称乙方）

为了村幼儿园建设，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规和政策规定，甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，签订本合同，共同信守。

一、土地的面积、位置

甲方自愿将位于鄄城县董口镇后田铺村面积_________亩（具体面积、位置以合同附图为准）宅基地承租给乙方使用。土地方位东起_______________，西至_______________，北至_________，南至_______________。

二、土地用途及承租形式

1、土地用途为建设村幼儿园。

2、承租形式：村委承租。

三、土地的承租期限

该地承租期限为______年，自______年____月____日至_______年____月____日止。

四、地上物的处置

该地上有_____________，在合同有效期内，由乙方无偿使用并加以维护；待合同期满或解除时，按使用的实际状况与所承租的土地一并归还甲方。

五、承租金及交付方式

1、该土地的承租金为每年小麦_______公斤，按当年五月一日市场小麦价格计算。

2、每年_____月___日前，乙方向甲方全额交纳本年度的承租金。

六、甲乙双方的权利和义务

1、对土地利用进行监督，保证土地按照合同约定的用途合理利用。

2、按照合同约定收取承租金；在合同有效期内，甲方不得提高承租金。

3、在合适时期，村里给于宅基地置换，置换后本合同法终止。

4、在宅基地调整、新农村建设、全村宅基地统一规划使用时，与其他村民享有同等权利。

七、合同的变更和解除

本合同期满，如继续承包，乙方享有优先权，双方应于本合同期满前半年签订未来承租合同。

八、违约责任

1、在合同履行期间，任何一方违反本合同的约定，视为违约。违约方应赔偿对方因违约而造成的实际损失。

2、乙方应当按照本合同约定的期限足额支付租金。如乙方逾期3个月未支付租金，宅基地上甲方可恢复使用权，如逾期15个月未支付租金，甲方有权解除合同，甲方收回宅基地并拥有附属物所有权。

九、本合同经甲乙双方签章后生效。

本合同未尽事宜，可由双方约定后作为补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。本合同一式_____份，甲乙双方各_____份。

出租方：（签字）_____________承租方：（签字）____________

法定代表人：（签字）_________

签约日期：_______年___月___日

签约地点：______________________

租赁农村房屋租赁合同9

出租方（甲方）：

承租方（乙方）：

当事人双方经充分协商，同意就下列房屋租赁事项，订立本《房屋租赁合同》，共同遵守。

一、出租方自愿将坐落在____________________作为____________________使用。乙方对甲方所出租的房屋已充分了解，愿意承租以上房屋。

二、经双方议定该房屋租赁期限自______年___月___日至______年___月___日止。租金为（年）人民币（大写）：__________元整（￥__________元）。

三、乙方租赁房屋期间，房租支付方式：乙方一次性支付甲方一年房租￥__________元（大写：__________元整）。

四、乙方所租用房屋已经由甲方全部装修完成，乙方使用期间不得擅自破坏房屋主体构造，不得损坏房屋内部设施设备（包括乱画、涂染等），如有损坏乙方有责任按甲方损失程度进行赔偿或修复、更换。

五、租赁期满后，乙方收回个人财产时，不得拆卸房屋已装修好的影响房屋继续使用的设施设备。乙方退租时，由甲方检查合格后方可退房，如房屋存在明显损坏，而乙方未修复完善的，甲方有权从乙方索要相应赔付。

六、在乙方经营期间，乙方所租用房屋水费、电费等一切费用由乙方自理（其中乙方所需的宽带费用，甲方只需承担宽带费总费用中的￥_________元），乙方所租用区域所有设施设备损坏以及意外事件、自然灾害等由乙方负责。

七、乙方应当按照约定的租赁用途和使用要求合理使用所承租房屋，在使用期间，乙方不得使用房屋从事非法活动，否则承担一切后果。

八、在乙方租用期间，如遇自然灾害、政府拆迁等不可抗拒的力量造成甲、乙双方相应损失，双方均不负责。

九、在合同有效期间，未经双方协商同意任何一方不得随意提高或降低租赁费用，合同期满后，由甲方根据市场行情定价，在同等条件下乙方可优先。

十、在乙方使用期间如乙方遇事需转租该房屋时，应当经甲方书面同意。未经甲方同意，乙方擅自将使用房屋转租他人的，甲方有权解除该《房屋租赁合同》，收回房屋，并有权扣除押金作为违约金，并有权要求乙方赔偿甲方其他相应损失。

十一、本合同未尽事项，双方当事人可另行议定，其补充议定书经双方签章后与本合同有同等效力。

十二、本合同一式份，当事人双方各执份，自双方签字后生效。

甲方（签章）：______________

身份证：__________________

地址：____________________

联系电话：________________

日期：_________年___月___日

乙方（签章）：______________

身份证：__________________

地址：____________________

联系电话：________________

日期：_________年___月___日