医院领导班子工作总结

辛苦的工作已经告一段落了，回顾这段时间的工作，相信你有很多感想吧，需要认真地为此写一份工作总结。工作总结怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编帮大家整理的医院领导班子工作总结，仅供参考，大家一起来看看吧。

医院领导班子工作总结1

在已经过去的20XX年，xx区人民医院在区委区府及区卫生局正确领导下，领导班子带领全院职工团结奋进，开拓进取，认真贯彻国家卫生方针政策，严格遵循医院公益性质，始终坚持“以病人为中心”的服务宗旨，以医院专科建设为抓手，以管理和技术创新为动力，以公立医院改革为契机，以新思路、新观念、新举措催生动力，激发活力，挖掘潜力，不断提升医疗技术和服务水平，各项工作取得长足进步，圆满完成了上级下达的各项任务指标，现将医院一年来工作开展情况汇报如下：

一、主要指标

门急诊病人量273524人次，同比增长15.43%；

住院病人23788人次，同比增长23.37%；

手术5944例，同比增长12.45%；

业务收入16659万元，同比增长28.44%。

病人平均满意度97.8%。

二、主要成绩

（一）基础设施取得新进展

1、内科病房楼改扩建。20xx年继续实施原五交化大楼和医院老门诊楼现代化病房改造工程，并在两楼结合部打通连接融为一体，改扩建为内科病房楼，工程总投资600万元，改造总面积9000平方米，增设床位300张，20xx年2月份全面完工并投入使用，特别是新生儿重症监护室设备先进，流程科学，为新生儿科创建市级重点专科和下一步发展打下坚实基础。

2、重症监护室及高压氧室改建。为进一步改善工作流程，满足业务发展需要，在门诊楼裙楼三楼扩建成人重症监护室，使用面积370平方米，设有床位15张，添置呼吸机、监护仪等设备12台，流程设计科学规范，病员、污物和医务人员通道分别设立，大大提升了重症病人救治能力。对病案室楼下房屋进行改扩建，建设高压氧室，同时配备xx唯一一台高压氧舱设备，提高了专科救治能力。

3、医院新址建设。新院建设经过公开招标由江苏省知名建筑公司南京通州建总承建，于20xx年初正式施工，至20xx年10月底主体框架封顶，随后将进行智能化和弱电、消防管网安装以及装修工程，预计在20xx年底全面完工并投入使用。项目建成后，医院门诊接诊能力可提高到每年50万人次，年住院病人将超过4万人次，即可最大限度地缓解医院病人就诊压力，为实现建现代化的三级医院的远景目标打下坚实的物质基础。

（二）医疗技术取得新突破

1、重点专科建设。我院现设有临床科室20个，医技科室5个，20xx年在创建市级重点专科方面取得了突破性进展，其中中医科通过市级重点专科验收，新生儿科成功获批市级重点专科建设单位。20xx年，医院将重点打造肿瘤科、心内科和疼痛科，开展放疗、心脏介入造影、射频消融等高端技术项目。

2、设备技术发展。20XX年医院投入近千万元购置四维彩超、GE中臂、奥林巴斯电子胃镜、宫腔镜、胆道碎石机、多人加压高压氧舱、冰冻切片机等先进医疗设备数十台（套）。同时加大新技术、新项目引进工作，20xx年，新开展服务项目20余项，其中妇产科经宫腔镜治疗技术、普外科超声刀技术、骨科全髋及膝关节置换术、脊柱椎间融合术、泌尿外科经皮肾镜技术、快速病理等技术项目日趋成熟，并取得了良好的社会影响和经济效益。

3、科研教学成果。20XX年，共获得省、市、区级科研项目各一项，其中新生儿科《先天性心脏病筛查技术》被省卫生厅评定为江苏省医疗卫生适宜推广技术。心内科徐文生主任于20xx年8月选拔为江苏省333高层次人才培养对象；医院充分发挥xx区教学中心作用，根据现代医学前沿发展趋势及当前面临工作任务要求，全年共进行邀请院外专家来院开展培训及教学活动40余次场，参加培训人员5000多人次。全年共发表论文16篇，其中核心期刊论文10篇。

（三）医疗服务实现新提升

一是开展出院病人电话随访工作。制定印发了《区人民医院关于进一步加强出院病人电话随访工作的意见》，要求各科室对出院病人成功随访率要达到95%以上。目前全院出院病人电话成功随访率稳定在95%以上，中医科、儿科、内科、妇产科、外科和泌尿外科等科室的出院病人成功随访率持续稳定在98%以上。通过开展出院病人电话随访工作，增加了医患双方的信任，提高了患者满意度，提升了医院的社会形象。

二是建立院科两级行风巡视制度。制定印发了《区人民医院关于建立院、科两级领导不定期巡查巡视工作制度的通知》，建立了院科两级不定期巡查巡视工作制度。通过不定期巡查巡视工作制度的实施，及时发现并解决了一些影响医院正常医疗秩序的问题，医院内、外环境得到明显改善，医务人员服务态度和主动服务意识明显增强，一些安全隐患及时得到了整改落实。

三是开展“零投诉、零纠纷”科室创建活动。制定了《xx区人民医院关于开展“零投诉、零纠纷”科室创建活动的通知》，组织开展了“零投诉、零纠纷”科室创建活动。自开展“零投诉、零纠纷”科室创建活动以来，医院广大医务人员的服务意识得到了明显增强，服务态度得到了明显改善，患者投诉率及医疗纠纷发生率明显下降，病人的怨声少了，感动多了，医患关系进一步融洽了，医疗服务水平有了大幅度的提升。20XX年，全院共收到锦旗22面，感谢信28封，退还红包6000余元，病人平均满意度97、8%，并呈进一步上升趋势。

四是完善“百姓就医零障碍”十项措施。制定了《xx区人民医院百姓“零障碍”十项措施》，印发了《xx区人民医院就医指南》。组建了“一站式”服务台，全面开展导医、咨询和便民服务，配有特殊设施设备，对伤、残等特殊患者提供援助式服务，提供人性化服务，满足患者个性化需求。进一步加强“患者服务中心”建设，实施24小时值班，公布求助热线电话，为患者提供护工介绍、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。加强门诊建设，实施电子叫号，提供银联卡POS机服务。进一步简化流程，实行分散挂号，对划价、收费提供一次性服务。

（四）医院管理再上新台阶

1、实施信息工程。20XX年医院共投入500余万元推进数字化医院建设。1月3日，投资218万元招标采购10台IBM刀片式服务在现代化中心机房完成安装调试。1月13全面切换医院管理系统，借助山东众阳软件公司一体化管理系统平台，实行全医院的全电子化管理。实施并不断完善HIS、LIS、PACS、EMR、移动护理、移动查房、门急诊输液、病历质控系统、体检系统等，实现涵盖功能强大、科学系统、完善规范的信息管理系统。目前，我院基于电子病历的数字化医院系统已与xx区内各级医疗卫生机构实现互联互通。

2、完善绩效考核。20XX年医院继续遵循“绩效优先、兼顾公平、相对合理”原则，进一步完善《绩效工资考核分配方案》，分配方案坚持综合考核评价原则，全面考核工作数量、工作质量、劳动纪律、工作业绩、职业道德、群众满意度等指标，使绩效工资与技术水平、服务质量及劳动贡献挂钩，并向临床一线岗位、高风险岗位倾斜。其中护士绩效工资采取分级发放，向脏、苦、累的科室倾斜，科学合理、切实可行的绩效考核极大地提升广大职工的工作积极性。

3、控制成本消耗。实施成本核算，加强监管，严格控制运行成本。按照“定额消耗”原则，制定或优化物资消耗定额标准，节约每一度电，每一张纸，小到生活用品、办公用品，大到医疗耗材、物资器械，均制定了具体的规定和细则，进一步规范申请、登记、审批等手续，加强医用耗材的监控，杜绝浪费。同时鼓励广大职工自已动开展小发明、小创造，既厉行节约又方便工作，供应室护士在敷料片中间挖孔可直接套在气切病人套管上，换药时既不会磨擦伤口，操作也更加方便。

（五）人才建设再添新举措

1、强化三基三严培训。对全体医务人员不定期进行“三基三严”考试训练，所有医、技、药、护人员参加；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。医务处组织各科室主任轮流讲课，业务查房增加教学查房，营造浓厚学习氛围，有效地提升广大医务人员理论与技术水平，在20xx年徐州市医疗质量和抗生素使用专项检查活动中，我院综合成绩名列全市同级医院第一名。

2、优化人才培养环境。实行“优胜劣汰”的用人政策，建立科室领导任期目标责任制，鼓励冒尖，在育人用人上走“能上能下”的路子。一是对想干、干劲大、有能耐的同志，在人、财、物等方面实行倾斜。二是在人才使用上，根据其实际能力，为其打造平台，使英雄有足够的用武之地。三是对于有突出贡献的个人，不仅给予精神奖励，还在物质上实行重奖，医院制定了重点专科创建、医学论文发表、科研成果立项等奖励措施，激发人才的科研热情，调动人才的工作积极性。

3、做好人才梯队建设。20XX年，医院采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。医院投资50余万元，先后派出20余名技术骨干分赴省、市三级医院进修深造，带回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、妇产科、内、儿科等专业的新技术和新知识。充分利用医院高年资医师，特别是医院聘任的徐州医学院退休老教授，通过对中青年医师的帮扶带教工作，带动了全院医疗技术水平和科研能力的整体提升。护理方面，选派护士长及优秀青年护士轮流到市三级医院进修学习，针对性提升专科护理技能，对低年资护士进行五年内护士规范化培训，确保护理人才梯队的不断成长和壮大。

（六）党风廉政取得新成效

一是加强思想教育。坚持以思想道德教育为基础，强化对党员干部从政道德和职业道德教育，教育引导领导干部居安思危，自觉抵御各种反马克思主义思想的侵蚀，在院内营造了党风廉政的文化氛围，20xx年上半年，邀区检查院领导来院做《防微杜渐，警钟长鸣》反腐倡廉教育专题讲座，极大教育了广大党员干部。开展医德医风教育和党的群众路线活动，增强全院职工的忠诚意识、大局意识、服务意识、责任意识和廉洁自律意识，提升职业道德修养，通过全年持续开展的思想教育活动，使医院全体工作人员在思想上受到了深刻的教育。

二是规范招标采购和收费行为。严格执行有关招标采购法规，我院药品、设备、耗材全部按照上级制订的标准实行招标采购。认真落实了医疗服务价格管理法规，执行上级制订的收费标准；开展医疗服务价格大检查活动，加大督查力度，全面推行患者住院费用每日清单制，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费；实行单病种限价制度，规范医生用药，减轻患者经济负担，有效遏制“开单提成”和“大处方”现象的发生。

三是完善考核机制。建立综合目标考核机制和职工医德档案，从职工的基本情况、上级表彰情况、本院受表彰情况、捐款捐物、政治学习、批评处罚、年度考核七个方面全面考核，对出现行风问题的科室或个人进行一票否决。完善修订了《行风建设责任书》、《社会服务承诺书》，做到医院对社会、科室对医院、个人对科室层层负责，从制度上规范医务人员的行为，使医院风清气正。

三、存在不足和下一步工作打算

不断前进中的xx区人民医院，人才队伍日趋壮大，科技含量逐步提高，综合实力和核心竞争力得到极大提升，但我们也清醒的看到，我们虽然取得了一些成绩，但与xx日新月异的发展形势和上级领导及社会各界的期望要求相比，我们还有较大差距，未来发展任重而道远。在充满希望的20xx年，我们将充分利用公立医院综合改革机遇，乘势而上，克难攻坚，创造新的辉煌。

1、科研教学方面。

充分发挥xx区教学中心作用，根据现代医学前沿发展趋势及当前面临工作任务要求，针对性进行培训及教学活动；加强对外学术交流，大力开展继续医学教育，每月举办全院性医疗新技术、新业务及临床科研动态研究教学。

2、人才队伍方面。

加强医院学科建设和师资队伍建设，促进新一代优秀中青年学术带头人和学术骨干的成长，提高医院的整体水平，选拔职业素质较高，具有发展潜力和创新能力的青年医师外出进修深造，实施青年医师培训计划，打造学习型医院。

3、专科建设方面。

20XX年，医院将重点打造肿瘤科、心内科和疼痛科，开展放疗、心脏介入造影、射频消融等高端技术项目；进一步推进创建市级重点专科工作，确保新生儿科成功创建，普外科力争获批市级重点专科建设单位。

4、党风廉政方面。

继续加强班子成员思想政治教育，加强医院党员廉政建设，严格落实党员廉政各项规定，全体班子成员向上级领导，向全院职工郑重承诺：不出入私人会所、不接受和持有私人会所会员卡，自觉接受党组织和人民群众的监督。

发展没有终结，创新没有止境。20XX年，xx区人民医院全体班子成员将继续团结和带领全体职工满怀信心迎接挑战，更加励志奋发，开拓进取，为把医院办成医疗质量过硬，文化氛围浓厚，办院特色鲜明的现代化医院，为实现创建三级医院的远景目标而不懈奋斗！

医院领导班子工作总结2

今年，我院班子在县卫生局的正确领导和大力支持下，全面贯彻党的十八大和四中全会精神。立足医院实际，多措并举，扎实推进，进一步提升了医院的综合实力和社会形象，为人民群众创造了优质、便捷、和谐的就医环境。现将整个班子的工作落实情况汇报如下：

一、明确工作思路，确保医院稳定发展。

新班子成立以后，围绕省卫生厅提出的“功能合理、规模适度、服务规范、健康运行”总体目标，以及20xx年确立的奋斗目标，立足稳定，从加强医德医风教育入手，不断提高医务人员整体素质；从优化服务流程入手，不断强化“以病人为中心”的服务理念；从改善服务窗口形象入手，不断提升医院整体形象；从落实关键性制度入手，不断提升医院基础管理水平；从人才培养专科建设入手，不断提升医院医疗服务能力。团结医院广大干部职工，紧紧围绕国家医改政策开展各项工作，医院的医疗质量、服务能力和医院水平整体上了一个水平。

二、医德医风建设和精神文明建设上新台阶。

通过开展全面改善医疗服务，结合全县卫生系统“5.10”思廉日警示教育大会精神，持续推进医德医风建设，充分发挥党员干部的模范带头作用，在全院职工心中牢固树立"以病人为中心"的服务理念,不断改进服务态度，改善服务流程，优化服务环境；全院职工的主动服务意识和当家做主的意识不断增强。同时，进一步巩固“无红包”医院创建成果，通过个人向科室、科室向医院、医院向社会承诺的形式，设立院长信箱、病员意见箱投诉电话接受群众的举报，各窗口科室实行价格公示上墙，严禁私收费，宣传、营造“无红包”医院的氛围，建立起理解、信任、和谐的医患关系。涌现了一批扎实工作、乐于奉献的先进典型，内科卞葛进主任的事迹在县电视台卫生之窗栏目进行了专题报道；全年收到锦旗5面、感谢信1封，退红包17起，全院树立了不拿红包和主动退红包的良好行业风气。

三、以等级医院管理评价为抓手，医院基础管理水平不断提升。

组织全院职工认真学习落实医院各级各类岗位职责和各项规章制度，定期督查，进行考核考试，真正落实到工作实际中，使工作制度化、规范化。

医疗管理上，继续加强医疗核心制度的教育落实，完善医疗质量管理体制，建立医疗质量控制组，重用医疗骨干和年轻人，定期组织医疗行政查房，着重核心医疗制度的环节管理。

完善医院考核方案，对医院分配制度进行调整，实行院科两级绩效考核，向临床一线及工作量大的科室倾斜，充分调动职工的积极性，真正体现多劳多得，优劳优得。劳动纪律上配合考核方案出台了考勤办法，改变了医院职工上班懒散的精神面貌。

加强医院宣传。在练好内功的同时，注重加强医院宣传的力度，依靠健康管理团队活动和65岁以上老年人免费体检，走进社区上门提供门诊、咨询、体检服务，采取各种办法，把医院宣传出去，扩大医院在社区百姓中知名度。

四、注重能力建设，多种渠道加强人才培养引进。

采取卫生系统公开招聘、退休医师返聘、临时用工、劳务派遣、建立长期的上级医院会诊模式等多种形式，一定程度上缓解了由于业务量上升医务人员人手不足的问题；同时加大现有人才培养力度，有计划地选送年轻临床一线骨干外出进修，逐步完成人才梯队建设，打造出一个合理的人才队伍。

五、完善医院的基础建设，打造就诊流程合理、环境卫生优美的就诊条件。

通过前几年的建设，今年又投资20余万元对被服中心和洗衣房进行了改造，根据科室服务能力的需要，添置了胎儿监护仪、电子阴道镜等医疗设备，医院的形象和档次上了一个新的台阶。目前医院功能分区科学合理，医疗检查设备齐全，就诊流程合理、简便，环境更加舒适，极大的方便了患者的诊疗，满足了老百姓查病治病的需求，取得了良好的经济和社会价值。实行后勤社会化，由物业管理公司提供专业化的环境卫生保洁服务。

医院领导班子工作总结3

20xx年是医院实施“绩效考核”，争取“收支平衡”，贯彻“统筹发展”的关键年。一年来，围绕院领导提出的“一条主线、两大目标、三个确保、七项任务”的总体目标，服务中心统一思想，齐心协力，以“星级服务”为标准，以落实、完善、发展、创新为主线，完成了以下工作。

一、 服务落实

按照医院“质量年”的总体部署和管理年文件标准的各项规定要求，客服中心首先抓好日常服务工作的落实。1~10月份协助病人办理住院手续4978人次，陪送入院1762人次；门诊全程陪诊1125人次；共建出院回访病历5314份，除去电话号码错误等因素，回访病人4342人，满意者4265人，基本满意59人，不满意者18人，回访率88.5%，意见反馈及时率100%。筛查体检病历1049人次，进行电话追访、健康宣传150人次。受理咨询记录5683条，其中投诉意见57条，表扬意见138条，寻医问药633条；办理夕阳红优惠卡718张，惠民、双转、新农合患者接待处共接待169人。其次抓好重点服务工作的落实。今年手足口病及甲型流感等传染病的疫情防控工作异常严峻，按照上级要求，我们进行了专业知识培训，配备了口罩、体温计等防控物资，严格了分诊、引导等管理流程，落实了登记、报告等管理制度，引导发热患者就医16人。第三，抓好服务临床工作的落实。根据回访和咨询受理情况，协同临床科室代出院患者解决健康咨询、联系检查、就医等方面问题320个，帮助住院患者协调解决对化验单、药品等方面问题18个，提出医院服务改进方面的建议10条，受理协调服务方面的投诉7起，加强了医患联系，促进了医患沟通，减少了医患矛盾。第四，抓好宣传活动配合的落实。今年以来，为提高全民的健康保健意识，配合临床科室开展了科技周、肿瘤防治周等宣传活动，发放各类专科宣传材料8070余份。并配合其他部门圆满完成卫生部领导调研、外省惠民医院参观团的迎宾、讲解等等工作；在各类传统节日里，为出院患者及重点客户发送新年贺卡400张，祝福短信3700条；在爱岗敬业促发展活动中，核实活动参与者477人。

二、 服务完善

通过今年开展的“满意一百”及“四个寻找”活动，客服中心认真查找工作中存在的问题，积极采取一系列改进措施，取得了较为明显的效果。

1、明确了自身的工作坐标和职能定位。就是没人做的事我们做，没人管的事我们管，人人争当爱管闲事的管家婆；稳固市场资源留住客户，发展客户资源延伸服务，搞好市场调查提供数据。

2、实施了本科的绩效考核和二次分配。为了真正实现“多劳多得”的激励效果，我们根据科内设置的导医、咨询、出院随访、体检追访四个岗位的特点及人员业务情况，制定了具体岗位目标和岗位要求，在此基础上，大家讨论产生了客服中心绩效考核办法。为确保新办法公平有效，还预先进行了2个月的模拟试行，根据大家的反馈重新调整修改后，于今年4月份正式运行。

3、加强了导医的礼仪培训和军姿训练。为了提高新入院导医的素质，改善服务形象，在医院相关部门的大力支持下，我们对新入院的18名员工进行了为期2周的礼仪培训和军姿训练。通过严格要求，辛勤培训，刻苦训练，18名员工全部通过了考核验收，精神面貌有了很大改观。

4、完善了导诊的相关资料和基本依据。随着医院的不断发展，专业科室日益增多，为了及时了解这些专业和专家的动态信息，详细介绍给患者，我们收集整理了新成立的乳腺、风湿代谢等5个科室和12个专家的资料，补充进我们的入院及门诊导诊词。

三、服务发展

几年来的服务实践使我们深深认识到：真正的服务创新蕴藏在病人提出的意见中，所以从去年5月份起，医院开始向每位出院患者发放行风评议卡，请大家就住院期间感受到的服务和医务人员行风情况做出评价，为了让患者能够大胆反映、直言问题，院方指定我科回收评议卡，并整理患者提出的意见和建议，及时反馈给相关职能部门。今年以来，我们共收集整理行风评议卡5442张，收集服务方面的表扬意见和建议百余条。这项活动的开展，对加强医患沟通，有针对性的改进工作，提高服务能力和水平起到积极的促进作用。

四、服务创新

为病人服务永无止境，需要我们在工作中不断摸索和创新，虽然有些事十分细小，只要用心，就能给病人留下深刻印象。比如我们为门诊糖耐量检查患者调配糖溶液，代行动不便患者办理盖章等各种手续。今年1月份起，在医院护理部、采购中心、总务科等部门的大力支持下，我们还推出了一项便民服务新举措——“爱心百货送床前”活动。客服人员每天固定时间到各病区巡回服务，如患者临时有紧急需求，也可拨打代购电话，医院对代购货品的质量、价格、服务规范及服务纪律等，都制定了严格的规范监督措施。这项活动开展以来，已服务了上千位患者，接受电话预约送货服务10余次。

在服务中心全体人员的一致努力下，今年尽管我们做了一些应该做的工作，也取得了一定成绩，但是存在的问题也不容忽视。一是在服务过程中，还突出的表现在眼界狭窄、思路保守、知识缺乏，新意不够多，点子不够多，办法不够多；二是客服人员的服务意识需要进一步加强；三是导医的培训水平有待提高。以上这些问题需要我们在以后的工作中逐步改进，争取更大成绩。

医院领导班子工作总结4

20xx年医务科在院委会的`正确领导下、全院职工的大力支持下，紧紧围绕医院的“质量、服务、安全、管理、绩效、发展”，十二字方针医务科做了如下工作：

一、主要工作完成情况：

(一)提高医疗质量，保障医疗安全。

1、今年为了加强医疗质量管理和医疗安全管理，严格贯彻医疗法律法规制度及操作规程，确保医疗安全。强化医疗的十四项核心制度执行，不断完善并持续改进各项医疗核心制度的落实，将核心制度考核做为20xx年上半年绩效考核的重点内容，每月两项。上半年完成全部医疗核心制度的考核考试，为提高医疗质量与安全提供了制度保障。

2、建立健全各种医疗管理组织，医院建立了医疗质量管理小组、各科成立危重病人抢救领导小组、实施三级管理制度，做到层层把关，明确各组织的职责，制订各种管理与持续改进措施，完善各种应急预案，为医疗质量与安全提供组织保障。

3、加强医疗工作中的环节质控,每天查阅电子病历对存在一般缺陷及时电话通知相关医生及时整改。每周下科室对全面医疗质量的进行检查与监导，对存在安全隐患及时提出整改，对运行病历中存在的问题，书面反馈给质控员，对终末病例抽查3950份，其中有5%存在严重缺陷、15%的一般缺陷、每月将存在问题以书面的形式反馈科主任，对存在严重问题每月院级质控会上进行通报指导，对存在的各种问题均以扣科室绩效考核奖励点的方式进行处罚。检查中发现的问题及时制定相关制度，根据住院病历环节质量与时限基本要求，时限规定将由电子病历系统自动控制，超时未能完成记录者系统将自动锁定。每一项时限记录未能按时完成者扣除科室0.1绩效考核点。病历书写方面，全年对运行病历专项整治中存在的严重问题累计直接罚款200元2人。甲级病历率达到90.7%，乙级病历率达到9.3%。无丙级病历。总体上通过边查边改的措施和大家共同努力今年病历质量有了进一步提高。

4、加强医疗技术管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，实施手术分级管理制度及授权并签署授权书、新技术新项目的准入及审批，实施手术、麻醉介入、腔镜诊疗高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理制度，完善手术风险评估制度、手术部位识别制度，制定完整的管理资料及管理流程，使医疗技术更安全、有效。

5、每月由主管院长带领医务科对全院科室进行督查，依据医院重点医疗质量考核细则绩效考核方案，三级医师查房制度，不定期的明察暗访的形式进行检查与督导科里的医疗质量，对发现的问题及提出整改措施，并且针对问题随时制定医疗质量管理与处罚措施，并进行相应的处罚。对重点科室、高危科室加强监管力度，及时发现医疗过程中存在的问题及安全隐患，并提出整改意见，起到了全程监督管理医疗质量与安全的作用。

(二)积极配合科室加强医疗质量管理，防范医疗差错的发生。

加强医疗质量的全面督查发现问题及时反馈，提出整改意见，加强医患沟通，及时处理医患纠纷、构建和谐的医患关系，加强教育培训，法律法规学习，防范医疗纠纷，切实处理投诉，维护正常医疗秩序，同时及时总结案例，分析投诉的原因，举一反三，吸取经验教训，同时与被投诉医生交换意见，帮助分析被投诉的原因，指出不足，吸取教训积极补救，制定整改措施，提高医疗质量。一年来接待医疗投诉10起、处理医疗纠纷8起，无医疗事故的发生，做得到了件件投诉有登记，有记录，有调查、有分析、有结果、有反馈、有整改。比去年同期下降11%。发生医疗纠纷科室有，外一科2例、外二科1例、妇科1例、儿科2例、手术室1例、肾病科1例、共计赔偿金额24万4千元，比去年同期下降49%。

(三)积极开展医疗活动，圆满完成医疗工作。

1、今年医务科围绕全院医疗质量安全管理完成的工作，一季度进行传染病应急演练、并将演练过程中存在问题提出整改意见下发科室，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。

2、为进一步提高病人的抢救成功率，保证医疗安全，就其急诊急救医院开展《如何提高急危重病人抢救成功率》的专题讨论会，各科主任及护士长就其存在不足，好的治疗方案进行踊跃发言，对发现的问题和不足及时进行整改不断完善制度的落实，并给予相关科室配备气管插管和气管切开包，应急备用。

3、提高医护人员应对各种突发事件的应急救治的能力，加强我院医务人员急诊急救意识。我院二季度开展了急诊急救应急演练，检验医院急诊急救的绿色通道是否畅通及应急反应速度。并现场模拟了呼吸心跳停止进行心肺复苏的急诊急救训练及呼吸机和除颤仪理论与实践相关知识的学习。整个演练过程紧张有序，从救护车出车和病人安全转运、院内救助抢救及化验、邀请上级医师会诊及时到位。所有环节医护人员都到位迅速、配合默契，抢救过程合理，节奏紧凑，各项操作稳、准、快，体现了急诊人员训练有素的业务素质。四季度月份协助保卫科做好院内救火的应急演练。

4、督查全院的临床，门诊，医技等科的医疗质量，院外门诊的门诊病历及门诊登记制度的督查，发现问题及时提出整改措施并加以落实。检查门诊处方及门诊病历及申请单、报告单书写情况，10月份进行危急值大督查发现有未登记的填写不全的、漏填的。重点对检验科、影像科、心电图、等部门对危急值的知晓情况，及报告追踪流程。将存在问题及时下发各科室及辅佐科室及时整改。制定实施监管措施，确保医疗质量的安全性提高。抽查100份输血病历，进行检查评估，存在问题部分输血病历缺少输血过程及输血后疗效评估，尤其外科病历中有的缺乏输血指证输血及输血知情同意书，对存在问题及时以书面的形式反馈给科主任，提出整改意见。

5、为保证医疗安全，使病人得到有效救治，实施院内多学科会诊制度，加强院内会诊及科室之间的会诊和疑难病例讨论制度。各科室会诊专家能踊跃发言，有不同意见时均及时提出，大家讨论后进一步统一意见，明确病情及下一步治疗，为患者下一步诊疗计划提出了切实可行的办法。今年医院院内大会诊11次，院外远程会诊1人次。通过加强会诊制度实施，进一步提高临床疗效和治愈率。

(四)使用抗菌药物的管理。

1、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度根据《抗菌药物临床应用管理办法》住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。并完善抗菌药物分级授权。

2、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

(1)规定接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。

(2)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

(3)接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

(4)根据文件要求，预防多重耐药菌感染，指导临床合理使用抗菌药物，对治疗性应用抗生素必须无条件进行细菌培养。如违反以下规定给予相应的处罚。凡是治疗性使用抗菌药物未进行细菌培养及药敏试验的，发现一例，处罚经治医生500元、科主任200元。分别在10月份进行统计临床科室本月应用抗菌药的人数是143人，做细菌培养的人数43人，送检率32%。11月份应用抗菌人数统计117人，做细菌耐药培养的人数30人，送检率26%。

(5)规范临床路径实施，重点督查临床路径和诊疗方案在临床中得到应用，每年对路径实施情况进行统计分析不断完善改进实施方案，实施较好科室肛肠科、针灸科、骨科、脑病科、蒙医疗术科、其他科室临床路径有待于进一步完善。

(五)开展医疗培训，提高医务人员素质。

今年医务科组织有经验的临床主任医师及副主任医师对急诊急救知识进行培训和讲座12次在急诊科现场理论与实践进行呼吸机及除颤仪操作应用讲课2次，核心制度培训考试6次，医院各级各类应急预案紧急处理流程考核1次，医疗法律法规培训1次，抗菌素合理应用培训及考核1次。《病历书写规范》培训1次。20xx年对新上岗医师进行了核心制度、体格检查、心肺复苏、x线片及心电读片诊断实践考核。经考核合格后上岗。通过培训与讲座提高医务人员技术水平。

(六)重点专科的建设工作。

1、根据《国家中医药管理局“十一五”重点专科(专病)项目重点病种的“梳理诊疗方案”体裁对七个重点专科20xx年度诊疗方案进行系统的梳理与优化。依据本院制订的重点专科建设评估细则及各项奖惩政策，依据各重点专科建设工作实际，医院拿出五万余元对七个重点专科进行了专项奖励。

2、每月对重点专科工作进行检查督导，随时协调解决各种影响重点专科建设的问题。加强专科人材梯队建设，确定并培养重点专学科带头人，重点专科学术继承人，今年选派学科带头人去辽宁中医药大学参观学习，加强专科人员及后备人员培养。今年脑病科确立国家级重点专科，XX市三个重点专科分别是脑病科、蒙医内分泌科、针灸科。加强院内重点专科建设。

3、为打造大学科联合制，合心竞争力，必须打造自己的品牌，脑病科与脑外科联合、针灸科与骨科联合，优势互补，根据病人病情什么时候针灸、什么时候手术、什么时候康复训练，制定管理制度和联合方案，加强沟通，辩证治疗，实施一体化服务，医生围绕病人转，开展试点，经过几个月实施情况试点取得成效。

(七)等级医院评审准备工作

1、依据评审细则要求将各项指标落实到科室、核心指标等重点内容细划到责任人。

2、根据评审细则及专家手册的检查要求，医务科逐条进行整理分析、又进一步完善医院及科室的相关制度和流程，从而进一步规范诊疗行为。使管理的各项制度进一步完善细化。

(八)全国农村中医药工作先进单位建设工作

1、成立了全国农村中医药工作先进单位建设工作领导小组。

2、按评估细则进行了全面准备，八月份赤峰中蒙医科梅科长来我院对先进地区建设进行督导检查，对存在问题提出整改意见，使其进一步完善。

(九)对口支援工作：

今年对口支援卫生院查干哈达苏木，7月份由主管院长带领医务科、妇科于云燕、针灸科高山等人去基层卫生院进行技术指导和义诊工作。

(十)管理年活动：

1、完善等级医院评审细则内容，制定医院管理年实施方案，成立管理年领导小组，健全工作制度，认真学习法律，法规、做好医患沟通，促进和谐的医患关系。发生医疗纠纷及时处理，并组织院内医疗事故鉴定委员会进行讨论、分析、总结经验。

2、加强基础质量，环节质量，和终末质量管理，强化法律法规的学习，三基三严训练，加强医疗质量的关键环节，重点科室、重要岗位的管理，通过检查，分析、评价、反馈等措施，进行持续改进医疗质量，为患者提供优质服务，安全服务。

3、两非专项整治情况，20xx年进一步完善两非管理制度，医院和妇科、b超室签署责任状，制定两非专项整治制度的实施方案，根据文件精神，完成20xx年两非专项治理自查工作总结。10月份旗计生局来我院检查，检查结果满意，对存在问题提出整改意见。

(十一)及时完成院领导临时分配的任务，尽量多听取各科专业技术部门意见和建议。

二、医疗质量存在问题

(一)科主任对科内基础质量，关键环节质量需要加大监管力度。

(二)三级医师查房制度有待于进一提高，对指导下级医师存在缺陷。

(三)临床医师基本知识、基本技能、对常见病多发病掌握有待于提高，加强法律法规的学习，政治学习，强化基本理论和技能方面的知识。

(四)临床路径实施欠缺，部分科室没有实施。

(五)辅佐科室对危急值报告制度不认真，部分有遗漏。临床科室对危急值登记处理记录不全。

(六)输血管理中对输血病例中缺乏输血过程及输血后病情评估，有的病例缺乏输血指证监督力度欠缺。

(七)辅佐科室对医生开具的检查申请单填写不全的监督力度不够、加强处方及麻醉处方管理。

(八)优势病种及重点专科病种，诊疗方案在临床应用方面欠缺，缺乏实质性内容，评估优化就是框架缺少内涵建设。医师对诊疗方案内容掌握不全面。

三、整改措施

(一)针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，强化医师责任心，争取从根源上改变观念。实施三关负责制，一关是医护人员的增强自我管理的意识，自我监督，做到慎独修养。注意病历质量内涵，保障病历质量和医疗安全，牢固基础。二关由科主任以及科质控员负责监督环节基础质量、和终末质量，科里要制定质控计划和目标，定期评价。发挥各科主任及质控小组的作用，把本科的质量控制在关键环节。三关由医院的质量考核组，加大深入科室督查，发现问题，及时提出整改措施，望每位医生从我做起，强化自身素质，自我监督，自我防卫意识性提高。

(二)狠抓基础知识及实践技能的训练，培训进一步加强，严格执行三级医师查房制度，正确指导下级医师存在问题，使诊疗水平不断提高。

(三)临床路径的实施欠缺，加强临床路径和诊疗方案优化在临床中得到应用，每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。辅佐科室主任对检查申请单、化验单、填写不全要及时反馈给相关医生，认真的填写完整有待于辅佐科室协助诊断，各科室加强协作更好完成工作，防范医疗差错的发生。

(四)加强临床合理用血的管理，做好大量用血的审批、输血过程及输血后效果评价制度，做到安全有效输血。

(五)优势病种诊疗方案有待于完善，加强诊疗方案的内容在临床中得以应用，加强内涵建设，必须符合等级医院评审要求。医务科将进一步加强各环节的督查。

(六)通过全面的基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理以及人员的质量、仪器设备的质量、制度的质量的管理，使管理的质量不断完善持续改进，促进医疗质量安全有效性提高。