XX监区：
我是XXX(申请人)姓名，的因XXXXXX(罪名)被判处XX刑X年，现因XXX(病名或原因)，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。
申请人：(签字)
XXXX年X月X日
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