劳动仲裁申请书格式及样本

劳动仲裁申请书是劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关，就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书，那么，下面是小编给大家整理的劳动仲裁申请书格式及样本，希望对大家有帮助。

　　一、劳动仲裁申请书的结构:

劳动仲裁申请书应当包括以下几个内容:

1、标题

2、申请人信息

3、被申请人信息

4、仲裁请求

5、事实和理由

6、提交单位

7、申请人签名、日期。

　　二、劳动仲裁申请书各部分写法:

1、标题

所有的劳动仲裁申请书都可以直接的以<劳动仲裁申请书>作为标题

2、申请人信息

必须信息:申请人姓名、身份证号码、联系地址。

其他信息:申请人性别、年龄、民族、联系电话等。

3、被申请人信息

必须信息:被申请人姓名、身份证号码、联系地址。

其他信息:被申请人性别、年龄、民族、联系电话等。

4、仲裁请求

(1)、仲裁请求必须一项一项的列清楚，最后计算出请求的总额。

(2)、每一项仲裁请求包括:1)请求的是什么内容，如是什么时候的加班费、是什么时候的工资、是解除劳动合同的赔偿金还是补偿金;2)请求的数额，要写清楚到底请求多少钱。

(3)、若是恢复劳动关系的则写清楚要求恢复劳动关系。

5、事实和理由

这一部分里应当写的.内容包括:

(1)、双方劳动关系的基本事实，什么时候入职、是否签订劳动合同、任什么职位、工资是多少、双方有争议的事实是什么?

(2)、对于仲裁请求里面的每个请求都应当详细的说明为什么你会要求这个项目和为什么是请求这么多的数额，一定要写清楚。

很多人会问，那理由要不要写上法律依据?我不懂法律怎么写法律依据?其实这里只是需要你写清楚自己认为的理由，这个理由是否有法律支持，你是不用理会的，这个完全有仲裁员依法确定是否支持。所以一句话，你只写自己觉得的理由就是了，不必法律依据。

6、提交单位

根据你发生劳动纠纷的地点和你单位的所在地，你确定自己是向哪个劳动仲裁委提起仲裁的就写那个。如果不知道的，可以打12333咨询，或到当地劳动部门咨询。

7、签名、日期

最后当然是可签名你的名和写上你提交换日期。

三、劳动仲裁的时效:

劳动仲裁的时效为一年，自双方发生纠纷之日起计算，计算一年。超过时效的劳动仲裁会被驳回请求。

　　四、仲裁费用:

现在劳动仲裁是免费的，不收费的。如果不请律师，自己去仲裁的话是不需要任何费用的。

　　劳动仲裁申请书样本

申请人:，男，年月日生，汉族，住广东省xxxxxxxxxxxx

住址:

被申请人:广州xxxxxx有限公司，

地址:xx区xxxxxxxxxxxxxxxxx

法定代表人:电话:

请求事项:

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由:

xxx年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。xxx年5月10日19时左右申请人驾驶粤xxxxx号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于xxx年4月6日认定为工伤，xxx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至xxx年2月10日止，第二次医疗期从xxx年4月4日起至xxx年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从xxx年5月直至现在xxx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(xxx年5月至xxx年5月30日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月×8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

　　xxx劳动争议仲裁委员会

　　申请人:

　　20xx年x月xx日